Traditionnellement, on distingue la médication abortive et la médication prophylactique, ou préventive. Le but de la médication abortive est de contrôler rapidement une crise, avec un minimum d’effets secondaires, afin de permettre au patient de retourner vers ses activités le plus rapidement possible. La médication prophylactique de son côté a pour objectif de réduire le nombre de crise, leur durée, ou leur intensité.

1. Médication abortive

La médication abortive est à considérer dès que la personne réalise qu’une céphalée en en train de prendre place. En général, le plus tôt la médication est prise, plus elle sera efficace. Le but visé est un retour aux activités dans les deux heures qui suivent la prise du médicament. Certains médicaments non spécifiques peuvent être efficaces dans diverses conditions, alors que dans d’autres circonstances des médicaments spécifiques doivent être utilisés. Depuis peu, des médicaments spécifiquement conçus pour le traitement de la migraine ont vu le jour. 

Anti-inflammatoires non-stéroïdiens et analgésiques

• Advil (ibuprofène) [Vente libre]
• Aleve (naproxène sodique) [Au comptoir sans prescription]
• Anaprox (naproxène sodique) [Avec prescription]
• Aspirine (acide acétylsalicylique) [Vente libre]
• Cambia (diclofénac de potassium) [Avec prescription]
• Indocid (indométacine) [Avec prescription]
• Motrin (ibuprofène) [Vente libre]
• Naprosyn (naproxène) [Avec prescription]
• Naprosyn (naproxène suppositoire) [Avec prescription]
• Ponstan (acide méfénamique) [Avec prescription]
• Toradol (kétorolac) [Avec prescription]
• Toradol (kétorolac injection) [Avec prescription]
• Tylenol (acétaminophène) [Vente libre]
• Vimovo (naproxène + ésoméprazole) [Avec prescription]
• Voltaren (diclofénac) [Avec prescription]

Ergotamines et dérivés

Le premier réel traitement de la migraine provient de l’ergot de seigle, dont l’ingrédient actif, l’ergotamine, a été isolé en 1918 [1]. L’ergotamine a été introduite dans la pharmacopée anti-migraineuse en 1926 et demeure à ce jour un des produits anti-migraineux les plus utilisés à travers le monde en raison de son faible coût et de sa durée d’action relativement prolongée [21,22]. Il ne représente plus le traitement de choix toutefois en raison de son risque élevé de surutilisation, et des nombreux effets secondaires touchant le système vasculaire, particulièrement si le dosage n’a pas été adéquatement établi [21]. Un dérivé de l’ergotamine, le dihydroergotamine (DHE) a été introduit en 1945, étant mieux toléré que son prédécesseur, mais s’est avéré moins efficace. Une version injectable a été également développée, qui est plus efficace pour les crises sévères de migraine [23]. Toutefois, peu importe le mode d’utilisation, le DHE demeure moins efficace que les triptans actuels et présente tout de même des effets secondaires importants [24,25]. Tout comme l’ergotamine, leur mode d’action est un effet agoniste sur certains récepteurs sérotoninergique (5-HT), mais aussi sur des récepteurs adrénergiques et dopaminergiques [21]. Ce manque de spécificité explique son effet vasoconstricteur très (trop) puissant, causant entre autres des maladies cardiaques et vasculaires, de l’hypertension, des maladies du foie et des reins, des ulcères peptiques [21]. À noter que le DHE présente une particularité très intéressante, c’est-à-dire qu’il n’a pas tendance à engendrer de céphalées médicamenteuses, d’où qu’il peut être un médicament de choix lors d’un sevrage [260].

• Migranal (DHE vaporisateur nasal) [Avec prescription]
• DHE (injection sous-cutanée) [Avec prescription]
• DHE (traitement intraveineux) [Uniquement en milieu hospitalier ou en clinique, lorsqu’une migraine s’avère réfractaire].

Triptans

Il a fallu attendre 1991 pour voir apparaître un nouveau médicament spécifiquement conçu pour le traitement de la migraine aigüe: le sumatriptan [3]. Malgré 7 triptans actuellement disponibles, le sumatriptan demeure le plus utilisé [4], les nouveaux triptans n’ayant pas démontré leur supériorité [5]. Toutefois, même ce dernier peine à être utilisé convenablement: seulement 10% [6] à 35% [7] des patients migraineux utilisent des triptans. Une des raisons probables est la trop courte durée du soulagement: 2 heures après la prise du médicament, il y a seulement entre 12% (frovatriptan) et 40% (rizatriptan) des patients sans douleur [15]. Les patients désirent généralement un soulagement complet [8] et seulement 38% des patients s’avouent pleinement satisfaits de l’efficacité des triptans [7]. Une étude longitudinale sur 12 ans a par ailleurs démontré que depuis l’apparition des triptans, il n’y a pas eu de diminution de l’absentéisme au travail en lien avec la migraine [9]. Enfin, les triptans sont loin d’être exempts d’effets secondaires [10] et sont malheureusement contre-indiqués en cas d’antécédent d’infarctus ou d’angine de poitrine, d’antécédent d’AVC, de certains troubles du rythme cardiaque, d’hypertension artérielle non contrôlée ou d’insuffisance hépatique [11]. Les triptans ont un mode d’action beaucoup plus spécifique que l’ergotamine et le DHE, s’attaquant spécifiquement qu’à certains récepteurs sérotoninergiques, soit les récepteurs 5-HT _1B/1D/1F. Les études ont permis de démontrer au moins 3 modes d’action associé à leur effet agoniste sur les récepteurs visés [26]. Premièrement, ils peuvent induire une vasoconstriction rapide des vaisseaux sanguins méningés. Ensuite, en agissant directement sur les terminaisons nerveuses des neurones du NTC, ils permettent l’inhibition de neuropeptides vasodilatateurs. Ceci est supporté par l’observation que le sumatriptan contrôle les niveaux sanguins de CGRP qui sont normalement augmentés lors d’une crise migraineuse [26]. Enfin, ils agissent directement au niveau central sur le NTC en tant qu’inhibiteur de la neurotransmission. La plupart des triptans sont disponibles, et généralement efficaces, par voie orale. Toutefois, des formulations par voie nasale, par injection sous-cutanée, ou par suppositoire, sont également disponibles. Ces formulations peuvent parfois s’avérer fort utiles, particulièrement lors de nausées importantes ou vomissements. La voie sous-cutanée offre également une réponse thérapeutique plus rapide, en 10 à 15 minutes seulement, mais présente plus d’effets secondaires [21,28]. À noter que les triptans peuvent être contre-indiqués lors de maladies cardio-vasculaires ou cérébro-vasculaires et devraient être utilisés avec précaution chez les personnes âgées [136]. Par ailleurs, il a déjà été dit que les triptans devraient être évités chez les migraineux avec aura basilaire, car il a été avancé que l’aura était liée à une vasoconstriction de l’artère basilaire [159]. Toutefois, cette hypothèse a été réfutée [160] et il s’avère que ce soit probablement plus un changement de l’activité neuronale qui soit en cause. Le choix du triptan à utiliser initialement dépend beaucoup des préférences de voie d’administration du patient et des coûts associés. Les réponses individuelles à chacun des triptans ne peuvent pas être prédite d’avance. Généralement, la dose maximale est initialement prescrite afin de vérifier l’efficacité chez un patient en particulier [138]. Si le triptan s’avère efficace, on peut alors graduellement diminuer la dose afin de déterminer le dosage minimal effectif. Les effets secondaires sont similaires pour l’ensemble des triptans c’est-à-dire des paresthésies, raideur cervicale, et sensation de pression thoracique [21]. En de très rares occasions, il a été rapporté que les triptans peuvent induire des complications cardio-vasculaires [29]. Lorsque la réponse thérapeutique n’est pas celle souhaitée ou les effets secondaires sont trop importants, il est coutume de changer de triptan ou de modifier la voie d’administration. Enfin, il est important de mentionner que les triptans doivent être pris dès l’apparition de la douleur à la tête. Ils sont beaucoup moins efficaces si pris trop tard lorsque la douleur est devenue sévère, ou complètement inefficaces si pris trop tôt, lors d’une aura migraineuse par exemple [30]. Si jamais il y a récurrence, une seconde dose de triptan fait habituellement l’affaire [31]. Toutefois, il faut éviter d’utiliser des triptans plus que 10 jours par mois, afin de réduire le risque de développer une céphalée médicamenteuse. Enfin, notons que les triptans ne semblent pas avoir d’effet favorable chez les sujets avec céphalée de tension [1042].

• Axert (almotriptan) [Avec prescription]
• Relpax (élétriptan) [Avec prescription]
• Frova (frovatriptan) [Avec prescription]
• Amerge (naratriptan) [Avec prescription]
• Maxalt (rizatriptan) [Avec prescription]
• Imitrex (sumatriptan) [Avec prescription]
• Imitrex (sumatriptan vaporisateur nasal) [Avec prescription]
• Imitrex (sumatriptan injection) [Avec prescription]
• Zomig (zolmitriptan) [Avec prescription]
• Zomig (zolmitriptan vaporisateur nasal) [Avec prescription]

Gépants

Nouvelle classe de médicaments, deux gépants ont été approuvés aux USA et devraient l’être incessamment au Canada dans le traitement de la migraine [260]. Un peu comme les anticorps anti-CGRP, cette molécule tente de limiter l’action du CGRP, cette fois-ci en agissant comme antagonistes des récepteurs au CGRP. Contrairement aux anticorps anti-CGRP, les gépants sont administrés par voie orale. Fait intéressant, ils ne sont pas vasoconstricteurs, permettant aux patients avec des conditions cardiaques d’utiliser sécuritairement ces molécules, contrairement aux triptans. De plus, ils pourraient avoir des effets sur des structures centrales, contrairement aux triptans. 

• Ubrelvy (ubrogepant) [Avec prescription] [Approuvé par la FDA en décembre 2019; Disponibilité au Canada prévue en 2021 ou 2022]
• Nurtec (rimegepant) [Avec prescription] [Approuvé par la FDA en février 2020. Disponibilité au Canada prévue en 2021 ou 2022]

Ditans

Les ditans sont également une nouvelle classe de médicaments qui ont été approuvés aux USA pour le traitement de la migraine et qui devraient l’être également au Canada bientôt [260]. Ils ont une mode d’action similaire aux triptans, en agissant sur les récepteurs sérotoninergiques.  En fait, ce sont des antagonistes spécifiques des récepteurs 5-HT.  Toutefois, tout comme les gépants, ils sont dépourvus d’effet vasoconstricteur, les rendant sécuritaires pour les patients avec des conditions cardiaques, étant donné l’absence de constriction des vaisseaux sanguins autour du cœur [137].

• Reyvow (lasmiditan) [Avec prescription] [Approuvé par la FDA en octobre 2019. Disponibilité au Canada prévue en 2021 ou 2022]

Butalbital

Le butalbital est un barbiturique, agissant comme dépresseur du système nerveux central. Les barbituriques sont de nos jours beaucoup moins prescrits en raison de leurs effets indésirables, du risque d’abus lié à une dépendance physique et psychologique, et de l’arrivée sur le marché de molécules à l’action comparable mais aux effets secondaires réduits et à la toxicité limitée. De plus, les barbituriques sont sujets à causer céphalées médicamenteuses et des syndromes de sevrage sévères [265]. Ils sont d’ailleurs bannis dans certains pays d’Europe [266]. Ils devraient donc être utilisés avec prudence. Par ailleurs, les études ont démontré une efficacité supérieure de cette médication pour le traitement de la céphalée de tension en comparison à la migraine [265]. Malgré tout, certains patients migraineux semblent parfois que répondre à cette médication [260].

• Fiorinal (butalbital + acide acétylsalicylique + caféine) [Avec prescription]
• Fioricet (butalbital + acétaminophène + caféine) [Avec prescription]

Opioïdes

Tout comme le butalbital, les opioïdes sont sujets à causer de la dépendance et des syndromes de sevrage intenses, en plus de pouvoir causer des overdoses. En fait, comme vous savez sûrement, il y a une épidémie d’overdoses en lien avec les opioïdes, notamment aux États-Unis, avec 42000 décès en 2016, nombre qui semble continuer à augmenter année après année [267]. Ils devraient donc être utilisés qu’en dernier recours. 

• Codéine (codéine) [Avec prescription]
• Demerol (mépéridine) [Avec prescription]
• Dilaudid (hydromorphone) [Avec prescription]
• Morphine (morphine) [Avec prescription]
• Oxycocet (oxycodone + acétaminophène) [Avec prescription]
• Percocet (oxycodone + acétaminophène) [Avec prescription]
• Statex (sulfate de morphine) [Avec prescription]
• Supeudol (oxycodone) [Avec prescription]
• Tramacet (tramadol + acétaminophène) [Avec prescription]
• Tramadol (tramadol) [Avec prescription]
• Tylenol no 1,2,3,4 (codéine + acétaminophène) [Avec prescription]

Myorelaxants

Les myorelaxants, ou relaxants musculaires, sont parfois prescrits dans le traitement aigü de la migraine [260]. Toutefois, ils ne semblent pas efficaces chez les sujets avec céphalée de tension [1042-1044].

• Flexeril (cyclobenzaprine) [Avec prescription]
• Robaxin (méthocarbamol) [Vente libre]
• Robaxacet (méthocarbamol + acétaminophène) [Vente libre]

Stéroïdes

Les stéroïdes sont parfois utilisés en milieu hospitalier pour le traitement de la crise migraineuse intense qui persiste et qui s’avère rebelle aux traitements abortifs usuels [260]. Ils sont alors utilisés en addition à une autre thérapie abortive, principalement par voie intraveineuse [268]. Une étude a démontré une réduction de 26% des récidives dans les 72 heures suivant une telle thérapie [269].

• Dexaméthasone (dexaméthasone) [Avec prescription]
• Medrol (méthylprednisolone) [Avec prescription]
• Prednisone (prednisone) [Avec prescription]

Adjuvants caféinés

Le rôle de la caféine dans le traitement des céphalées est complexe. La caféine utilisée comme adjuvant s’avère utile, tant pour la migraine que la céphalée de tension (TTH) [145-147,1037-1040]. Toutefois, la consommation trop régulière d’analgésiques contenant de la caféine peut mettre le patient à risque de développer une céphalée médicamenteuse [1041]. Par ailleurs, le retrait de caféine peut parfois provoquer une crise migraineuse, constituant donc un facteur déclenchant de la migraine [148,149], particulièrement la fin de semaine [150].Toutefois, un lien entre consommation de caféine et fréquence de crises migraineuses a été observé [151]. L’abstinence de caféine serait donc souhaitable, particulièrement chez les sujets chroniques. De plus, il a été démontré que la caféine affecte le métabolisme du glucose cérébral chez les patients migraineux chroniques [152]. Notons toutefois que la caféine augmente le péristaltisme gastro-intestinal. Certains migraineux pouvant souffrir d’une réduction du péristaltisme, autant pendant les crises migraineuses qu’entre ces dernières [153], la consommation de caféine pourrait à l’occasion être un atout, d’autant plus que cette réduction de péristaltisme est associée à une réduction de l’absorption de la médication abortive utilisée dans le traitement de la migraine [154].

• Tylénol Ultra-Efficace (acétaminophène + caféine) [Vente libre]

Autres combinaisons médicamenteuses

Diverses études ont démontré des effets favorables avec la combinaison de diverses molécules [21]. Cette approche est très complexe et nécessite une compréhension approfondie des interactions entre les différents médicaments, en plus de devoir être adapté pour chacun des patients. Notons qu’il semblerait qu’une combinaison de triptans, d’AINS, et de médicament antinauséeux, en particulier la prochlorpérazine, soit très efficace dans beaucoup de cas de crises migraineuses intenses [260]. Par ailleurs, notons qu’il existe depuis peu sur le marché quelques médicaments combinés prêts pour utilisation par voie orale :

• Suvvex (naproxène + sumatriptan) [Avec prescription] [Lien MQ]

Cannabis

Le cannabis récréatif est considéré comme une drogue douce, notamment du fait de l’impossibilité de faire une overdose. Une dépendance psychique au cannabis reste possible, mais non physique comme dans le cas des drogues dites dures. Diverses molécules à potentiel médical sont présentes dans cette plante. En fait, plus de 60 cannabinoïdes sont recensées, mais le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD) sont les plus connues. Le THC possède des propriétés psychoactives agissant sur le psychisme en modifiant le rythme cérébral et possède également des vertus anti-inflammatoires [225]. C’est toutefois le CBD qui se vaut la palme quant à son effet anti-inflammatoire, sans présenter de propriétés psychoactives. D’autres molécules non-cannabinoïdes sont soupçonnées de jouer également un rôle dans la gestion de l’inflammation et de la douleur, soit direct ou par interaction avec les autres molécules, telles que les terpènes et flavonoïdes [226]. L’absence de ces molécules dans le cannabis synthétique explique probablement le peu d’effet que cet agent pharmacologique a su démontrer [227]. De nombreuses études suggèrent que le cannabis soit efficace dans la gestion de la douleur, en particulier la douleur neuropathique [228,233]. Pour ce qui est céphalées, il y a toutefois peu d’évidences scientifiques de qualité. En fait, une seule étude randomisée contrôlée a été effectuée. Elle s’intéressait au nabilone, une molécule cannabinoïde synthétique, dans le traitement de la céphalée médicamenteuse [229]. Toutefois, de nombreuses anecdotes [230], résultats préliminaires [231], et mécanismes neurobiologique plausibles supportent l’utilisation du cannabis pour la gestion des céphalées [232]. Une étude récente a analysé les données d’une application médicale pour cannabis [233]. Une réduction d’environ 50% de la sévérité des céphalées migraineuses et non migraineuses a ainsi été observée suite à l’usage de cannabis. Les données ont également suggéré que des concentrés s’avèrent peut-être plus efficaces que la fleur elle-même. Toutefois, son efficacité semble diminuer avec le temps et les patients utilisent des doses croissantes, suggérant qu’une accoutumance peut se développer avec un usage continu. En attendant que des études randomisées contrôlées viennent conclure une fois pour toute, il appert que le cannabis soit un atout dans la gestion des céphalées. Il ne faut pas oublier que son statut particulier peut lui procurer un effet placebo non négligeable. Également, les paramètres optimaux restent à déterminer, tels que le mode d’administration, la proportion des différentes molécules actives, et le dosage. Notons toutefois que quel que soit l’effet sur les céphalées, beaucoup de migraineux mentionnent que le cannabis les aide au minimum dans la gestion du stress et de l’anxiété [234].

• Inhalation de cannabis vaporisé
• Produit alimentaire à base de cannabis
• Huile de CBD ou huile de CBD et THC

Antiémétiques

La médication antiémétique, ou antinauséeuse, ne fait pas partie de la médication abortive en soi mais peut s’avérer utile en addition à l’acétaminophène ou AINS lorsque les patients ont des crises migraineuses avec nausées et vomissements [21]. De plus, comme mentionné ci-haut, son ajout en combinaison semble augmenter l’efficacité abortive des autres médicaments. À noter que certains sont disponibles sous forme de suppositoire, ce qui est particulièrement utile lorsque les nausées sont trop importantes et que le médicament expulsé n’a pas le temps d’être absorbé. Enfin, quoique son efficacité soit limitée, le gingembre est sécuritaire pour les femmes enceintes.

• Motilium (dompéridone) [Avec prescription]
• Gravol (dimenhydrinate) [Au comptoir sans prescription]
• Gravol Gingembre (gingembre) [Vente libre]
• Maxeran (métoclopramide) [Avec prescription]
• Metonia (chlorhydrate de métoclopramide) [Avec prescription]
• Zofran (odansétron) [Avec prescription]
• Compazine (prochlorpérazine) [Avec prescription]

Autres

Divers autres traitements pharmacologiques abortifs sont actuellement à l’étude, dont des inhibiteurs de la synthase de l’oxyde nitrique [21]. 

2. Médication prophylactique

Le rôle de la médication prophylactique est de prévenir l’apparition des céphalées, de façon à diminuer leur fréquence ou leur intensité sur une base mensuelle, contrairement aux médicaments pour crises aigües qui ont plutôt comme objectif de bloquer une crise spécifiquement au moment où elle survient.

Migraine

Malheureusement, les médicaments prophylactique semblent sous-utilisés selon une étude qui arrive à la conclusion que près de 40% des migraineux devraient considérer utiliser ces médicaments alors que seulement 12% en font usage aux États-Unis [12], 6% en France [13], et 2% en Amérique Latine [14]. La prescription de médication prophylactique est complexe en raison des nombreuses classes de médicaments impliquées, des effets secondaires, des interactions avec les conditions comorbides, des interactions entre les diverses classes médicamenteuses prophylactiques qui ont peu été étudiées, et de la grande variabilité interindividuelle quant à l’efficacité des différentes molécules [15]. Il faut aussi parfois combiner plusieurs médicaments prophylactiques pour un avoir une réponse satisfaisante. Il y a ainsi souvent plusieurs essais et erreurs pour trouver le médicament ou la combinaison de médicament efficace, ainsi que son dosage [260]. Une médication prophylactique est jugée efficace s’il y a réduction de 50% de la fréquence des céphalées sur une période de 3 mois [16], ce qui n’enlève donc pas le besoin des médicaments pour le traitement des crises aigües [17]. Pour juger de l’efficacité de la médication prophylactique, il est fortement conseillé d’utiliser un journal de la migraine [34,35]. La liste de médicaments prophylactiques étant très vaste et complexe, ils ne seront pas abordés en détails. Plusieurs de ces médicaments efficaces sont des anti-dépresseurs, des bêta-bloquants, des anti-épileptiques, ou encore des anti-hypertenseurs [41]. Notons enfin que généralement les médicaments prophylactiques sont prescrits aux patients selon les niveaux de preuves disponibles [260].

Traitements de choix, avec un niveau de preuve élevé :

• Atacand (candésartan) [Avec prescription]
• Aventyl (nortriptyline) [Avec prescription]
• Elavil (amitriptyline) [Avec prescription]
• Inderal (propranolol) [Avec prescription]
• Lopressor (métoprolol) [Avec prescription]
• Topamax (topiramate) [Avec prescription]

Traitements de deuxième ligne, avec un niveau de preuve de qualité moyenne :

• Corgard (nadolol) [Avec prescription]
• Effexor (venlafaxine) [Avec prescription]
• Isoptin (vérapamil) [Avec prescription]
• Neurontin (gabapentine) [Avec prescription]

Traitements de troisième ligne, avec un niveau de preuves faibles et/ou avec risques élevés d’effets secondaires :

• Depakote (acide valproïque) [Avec prescription]
• Sandomigran (pizotifène) [Avec prescription]
• Sibelium (flunarizine) [Avec prescription]
• Zestril (lisinopril) [Avec prescription]

Traitement en dernier recours, ayant peu de preuves, mais qui sont tout de même parfois utilisés par les spécialistes, en particulier pour des migraines rebelles, ou parfois pour traiter des conditions comorbides :

• Celebrex (célécoxib) [Avec prescription]
• Lamictil (lamotrigine) [Avec prescription]
• Lyrica (prégabaline) [Avec prescription]
• Namenda (mémantine) [Avec prescription]
• Vimpat (lacosamide) [Avec prescription]
• Zanaflex (tizanidine) [Avec prescription]

Botox

Le Botox (toxine botulinique purifiée, onabotulinum toxine A) est une neurotoxine sécrétée par Clostridium botulinum, la bactérie responsable du botulisme. Sont en fait distingués huit types de Clostridium botulinum qui diffèrent par les propriétés antigéniques des toxines qu’elles produisent (A, B, C1, C2, D, E, F et G). Malgré le danger associé à la toxine, est utilisée de façon thérapeutique, mais à doses trop faibles pour causer des troubles. La toxine botulinique inhibe la libération de l’acétylcholine au niveau de la plaque motrice et au niveau du système parasympathique, causant ainsi une paralysie contrôlée des nerfs moteurs où elle est injectée. Initialement utilisé pour des fins esthétiques, il a été découvert par hasard que cela pouvait aider à diminuer les douleurs liées à la migraine. Initialement, les chercheurs ont crû que l’effet était en lien avec la paralysie des nerfs moteurs, mais il a été découvert plus tard que la toxine joue également sur les nerfs sensitifs. De plus, il a été démontré sur les animaux que la toxine botulinique A inhibe le relâchement local de glutamate et de certains peptides, dont la substance P et le CGRP, au niveau des neurones nociceptifs [175-177].  Elle est ainsi injectée dans différents muscles du cou et du visage pour le traitement des céphalées. En fait, un total de 30-40 injections sont fait lors de chaque traitement selon un protocole établi. Au Canada, le Botox est actuellement approuvé seulement pour le traitement de la migraine chronique. Un guide de conduite publié par l’American Academy of Neurology cautionne toutefois son utilisation dans le traitement du blasphérospasme, de la dystonie cervicale, certaines formes de spasticité, et les céphalées [235]. Pour y avoir droit, le patient doit avoir tenté au moins 2 ou 3 traitements prophylactiques, dont un antidépresseur, un anticonvulsant, et un antihypertenseur. Malheureusement, le traitement doit être refait à chaque trois mois pour un montant approximatif de 700$ selon le nombre de points injectés, plus les services professionnels, non remboursable par la RAMQ, mais couvert par certaines assurances privées. Pour ce qui est des résultats, les études suggèrent qu’environ 50% des patients migraineux chroniques obtiennent une réduction du nombre de jour avec migraine de l’ordre de 50% [178]. Il a toutefois été démontré inefficace dans le traitement de la migraine épisodique et semble également inefficace dans le traitement de la TTH. Un algorithme a récemment été proposé pour la gestion de l’utilisation du Botox sur le long terme [236]. Enfin, peu d’effets secondaires graves ont été décrits suivant l’usage du botox, quoiqu’un peu d’inconfort peut être ressenti lors des injections et à l’occasion il peut y 2avoir abaissement temporaire d’une paupière et/ou une faiblesse musculaire du cou ou des épaules.

Anticorps anti-CGRP

Une nouvelle approche prophylactique utilise des anticorps pour bloquer le relâchement dans le cerveau d’une protéine spécifique, le peptide relié au gène de la calcitonine (CGRP), ce qui devrait théoriquement empêcher une partie de la cascade neurogénique inflammatoire dans les tissus méningés menant aux céphalées. En fait, il s’agit du premier traitement orienté spécifiquement vers le traitement de la migraine utilisant des éléments de compréhension de la maladie. Au moins 4 compagnies pharmaceutiques ont des anticorps anti-CGRP actuellement à l’étude ou qui viennent d’être mis sur le marché, et qui peuvent être séparés en 2 groupes :

Se fixe sur le récepteur :

• Aimovig [Amgen] (erenumab) [Avec prescription]

Se fixe sur la molécule elle-même :

• Ajovy [Teva] (fremanezumab) [Avec prescription]
• Emgality [Eli Lilly] (galcanezumab) [Avec prescription]
• Vyepti [Lundback] (eptinezumab) [Avec prescription]

Il est intéressant que ces trois derniers anticorps aient un mode d’action différent de celui d’Aimovig qui vise la neutralisation du récepteur du CGRP [156]. Il semblerait que leur mode d’action soit plutôt orienté directement vers la molécule CGRP elle-même [155]. Au Canada, au moment d’écrire ces lignes, il y a 3 de ces 4 molécules qui sont approuvées. Le premier anticorps à avoir été approuvé au Canada est érénumab (Aimovig) en décembre 2018, pour un coût oscillant autour de 6000$ par année [156]. Les 2 autres molécules approuvées sont galcanezumab (Emgality) et fremanezumab (Ajovy) qui ont été approuvées en octobre 2019 et avril 2020, respectivement. Ces deux dernières molécules ont des coûts environ similaires à Aimovig. L’eptinezumab, pour sa part, a été approuvée récemment aux États-Unis, ce qui suggère qu’une approbation devrait éventuellement suivre au Canada [192]. Contrairement au Botox, les médecins de famille auront la possibilité de le prescrire. Toutefois, la RAMQ et les différents assureurs n’ont pas encore officiellement statué sur les montants éligibles qui pourront être remboursés. Dans cette période grise, la plupart des compagnies pharmaceutiques impliquées offrent un programme de soutien, sous certaines conditions. La plupart des assureurs vont possiblement également offrir une certaine couverture sous les mêmes conditions, qui sont les suivantes :

• Il y a au moins 8 jours de migraine par mois;
• Il y a eu échec d’au moins 2 médication prophylactique.

Il peut arriver aussi qu’un essai de botox soit tenté avant de considérer les anticorps anti-CGRP. Malgré ces conditions, les différents anticorps peuvent en théorie tout de même être considérés chez des personnes ayant plus de 4 jours de migraine par mois. Il faut savoir que les anticorps ne peuvent pas être ingérés par la bouche. Ils sont plutôt injectés de façon sous-cutanée. La plupart sont à être injectés mensuellement, sauf Ajovy qui peut être injecté sur une base trimestrielle. À noter aussi que ce dernier se présente sous forme d’une seringue pré-remplie plutôt que d’un auto-injecteur pour les autres anticorps connus pour le moment [190]. Une autre exception concerne Vyepti qui est administré par voie intraveineuse sur une base trimestrielle [260]. Jusqu’à présent, les études se sont avérées très prometteuses et l’utilisation de ces anticorps semble sécuritaire. Il n’est clair pour le moment si l’un des deux groupes semble avoir un avantage thérapeutique. Et tout comme pour les triptans, un échec avec l’une des molécules ne signifie pas que les autres molécules n’aideront pas. Les études actuellement disponibles démontrent qu’entre 30% et 50% des migraineux épisodiques ont une diminution de 50% ou plus du nombre de jour de migraine [169-171], alors que c’est entre 35% et 40% des migraineux chroniques qui voient leur nombre de jour avec migraine diminuer de 50% ou plus [172-174]. Il est intéressant de remarquer l’effet favorable autant chez les migraineux épisodiques que chroniques, alors que le botox n’a été approuvé que pour usage chez les migraineux chroniques. Par ailleurs, il semblerait qu’il pourrait y avoir un intérêt à utiliser conjointement botox et anticorps anti-CGRP [189]. Il n’y a pas de contre-indication du moins à combiner les deux traitements [191]. De façon générale, il y a peu d’effets secondaires sérieux. Entre 5 et 30% de gens vont présenter douleur et inflammation au site de l’injection, généralement sans conséquence [190]. Par ailleurs, il arrive à l’occasion que les gens vont se plaindre de constipation et douleurs musculaires. Enfin, il faut savoir que pour le moment, ces médicaments sont réservés qu’aux majeurs. Santé Canada n’a toutefois pas émis de contre-indication spécifique par ailleurs [191]. Il est tout de même conseillé de les éviter chez les femmes enceintes ou qui prévoient l’être [191]. En fait, c’est que le profil de sécurité de ces molécules n’a tout simplement pas encore été établi pour ces groupes de patients. Des études sont ainsi en cours pour les enfants et adolescents. À noter que des études sont en cours également pour vérifier l’effet de certaines de ces molécules sur les céphalées trigémino-autonomiques, en particulier Emgality pour la prévention de la céphalée de Horton [260]. 

Céphalée de tension

Pour la céphalée de tension (TTH), les anti-dépresseurs, en particulier l’amitriptyline, sont les médicaments de choix. À noter qu’il est important de savoir que quoique ces derniers médicaments soient des antidépresseurs, ils ont également un effet direct sur la douleur et c’est cet effet qui est visé dans le cadre du traitement prophylactique de la TTH [48]. Bref, le patient ne doit pas nécessairement avoir une condition comorbide dépressive pour considérer ces médicaments. 

Amitriptyline

L’amitriptyline (ou amitryptyline) est un antidépresseur tricyclique, inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNa). Différentes études se sont révélées en faveur de l’utilisation de cette molécule dans le traitement prophylactique de la TTH [45-49].

• Elavil (amitriptyline) [Avec prescription]

Autres antidépresseurs

À part l’amitriptyline, peu d’antidépresseurs ont rigoureusement été mis à l’épreuve dans le traitement prophylactique de la TTH chronique. Pour rester dans les molécules IRSNa, la venlafaxine semble également efficace, peut-être autant que l’amitriptyline, mais malheureusement trop peu d’études appuient pour le moment ces conclusions [51]. Un antidépresseur noradrénergique et sérotoninergique spécifique (NaSSA), le mirtazapine a également démontré une certaine efficacité mais encore une fois trop peu d’études appuient ces conclusions [50]. La clomipramine est un médicament psychotrope utilisé comme antidépresseur et anxiolytique. Il fait également partie de la classe des antidépresseurs tricycliques. Il a été démontré comme efficace mais le manque d’études se fait cruellement sentir [52]. Deux antidépresseurs tétracycliques ont été testés dans le traitement prophylactique de la TTH. Ainsi, le maprotiline et la miansérine ont également eu des études favorables mais encore une fois le manque d’études limite leur utilisation [52,53]. Enfin, deux autres antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), le citalopram et la sertraline n’ont su démontrer d’effet favorable dans le traitement prophylactique de la TTH [48,54]. En conclusion, avec les études disponibles actuellement, il est suggéré d’utiliser l’amitriptyline comme premier choix dans le traitement prophylactique de la TTH chronique [1,13,55]. Dans un deuxième temps, il est possible de considérer la mirtazapine ou la venlafaxine. Enfin, la clomipramine, maprotiline et la miansérine ne devraient être utilisées qu’en dernier recours.

• Effexor (venlafaxine) [Avec prescription]

Analgésiques et AINS

L’utilisation de l’ibuprofène dans un cadre prophylactique pour la TTH chronique ne s’est pas avéré efficace. En fait, il y a eu augmentation de la fréquence des céphalées, probablement en raison de l’effet rebond accompagnant les céphalées médicamenteuses [69].

Injections de Botox

Les injections de Botox dans le traitement de la TTH ont été rigoureusement étudiées [55-65]. Une revue systématique de la littérature a conclu que son utilisation est probablement inefficace, voire même potentiellement nocive [66].

Myorelaxants

Deux études s’intéressant au myorelaxant tizanidine (Zanaflex, Sirdalud, Relentus) se sont avérées contradictoires [53,67].

Autres

L’antagoniste des récepteurs NMDA mémantine (Axura, Akatinol, Namenda, Ebixa, Abixa, et Memox) n’a pu démontrer d’effet favorable [68]. Le médicament anti-épileptique topiramate (Topamax) ainsi que l’anxiolytique busiprone ont été démontrés efficaces dans des études cliniques [70,71].

• Topamax (topiramate) [Avec prescription]

Conclusion

Comme vous avez sûrement pu le constater, la pharmacologie des céphalées est assez complexe ! C’est pourquoi j’ai préparé un tableau récapitulatif, surtout à l’intention du professionnel de la santé qui veut garder une liste des médicaments fréquemment utilisés dans le traitement des céphalées sous la main comme référence :

Pour votre convenance, vous pouvez téléchargez le tableau au format pdf ici :