Traditionnellement, on distingue la médication abortive et la médication prophylactique, ou préventive. Le but de la médication abortive est de contrôler rapidement une crise, avec un minimum d’effets secondaires, afin de permettre au patient de retourner vers ses activités le plus rapidement possible. La médication prophylactique de son côté a pour objectif de réduire le nombre de crise, leur durée, ou leur intensité.

À noter qu’un tableau rassemblant la majorité des médicaments utilisés dans le traitement des céphalées est disponible pour impression en annexe (Annexe 21).

Médication abortive

La médication abortive est à considérer dès que la personne perçoit la céphalée prendre place. En général, le plus tôt la médication est prise, plus elle sera efficace. Le but visé est un retour aux activités dans les deux heures qui suivent la prise du médicament. Certains médicaments non spécifiques à la migraine peuvent être efficaces dans certaines conditions, alors que dans d’autres circonstances des médicaments spécifiques doivent être utilisés. N’oublions pas que certaines personnes peuvent présenter des contre-indications à la médication spécifique.

Anti-inflammatoires non-stéroïdiens et analgésiques

Comme médication abortive non spécifique à la migraine on retrouve certains médicaments tels que l’acétaminophène et certains AINS. Les AINS les plus courants qui ont fait leurs preuves dans différentes études sont l’acide acétylsalicylique (500-1000 mg), l’ibuprofène (200-800 mg) et le diclofénac (50-100 mg) [2], quoique peu d’études comparatives ont été effectuées. Notons toutefois que certaines formulations, notamment l’ibuprofène solubilisé et le diclofénac de potassium qui ont des actions rapides, peuvent être particulièrement intéressants lorsque la crise s’installe très rapidement [193].

Tout comme pour le traitement de la TTH, la combinaison de l’acétaminophène ou des AINS avec de la caféine augmente leur efficacité, mais augmente également le risque de développer une céphalée médicamenteuse [18-20]. Notons que la combinaison avec un triptan peut parfois s’avérer avantageuse. En effet, une étude a démontré que cette combinaison est plus efficace que chacun des deux des médicament pris isolément [194]. Par ailleurs, il y a quelques contre-indications à l’usage des AINS, telles que certains trimestres de la grossesse, et l’insuffisance cardiaque, et quelques précautions chez les gens atteints d’hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale. Également, les interactions médicamenteuses sont à faire attention, en particulier avec les médicaments qui peuvent augmenter les saignements, et le lithium [193]. Puisque les AINS ont tendance à irriter l’estomac, à l’exception du diclofénac de potassium, il est préférable de les prendre en mangeant.

À cet égard, il est également possible d’utiliser Vimovo, qui est en fait du naproxène auquel on a ajouté de l’ésoméprazole. L’ésoméprazole est un inhibiteur de la pompe à protons et a comme objectif de réduire le risque d’ulcères gastriques, en réduisant la quantité d’acide produite par l’estomac. Notons que dans le traitement des céphalées, il est préférable d’éviter le Vimovo si l’ajout de l’ésoméprazole n’est pas nécessaire puisque ce dernier a comme effet secondaire fréquent de causer des céphalées [261]. Le naproxène, en comparaison aux autres AINS a la particularité d’avoir une longue durée d’action. Toutefois, certains vont bénéficier d’une action de plus courte durée, mais avec une action plus rapide, comme ibuprofène en préparation Liqui-Gel, ou le diclofénac potassique en poudre (Cambia), en particulier lorsque les crises sont violentes [279].

Notons que l’indométacine a un mode d’action particulier. En fait, elle inhibe la cyclooxygénase, comme l’ensemble des AINS. Mais elle a plusieurs autres mécanismes qui lui sont propres, dont deux qui sont particulièrement importants en ce qui a trait aux céphalées. Premièrement, il a été observé que l’indométacine cause une vasoconstriction des précapillaires intracrâniens, lui permettant de réduire le débit sanguin cérébral de façon notable [262]. Ensuite, l’indométacine inhibe le noyau salivaire supérieur qui est situé dans le tronc cérébral et qui a été mis en cause dans certaines céphalées trigémino-autonomiques [263]. L’indométacine arrive ainsi à casser la douleur de certaines céphalées spécifiques, au point d’être parfois l’outil permettant de confirmer le diagnostic, tel que dans le cas de l’hemicrania continua [264]. À noter que l’indométacine est disponible en comprimés oraux mais également en suppositoires, ce qui peut être très utile car est réputé à action rapide et permet de s’assurer de l’absorption en cas de nausées et vomissements importants.

Enfin, la dexaméthasone intraveineuse, un anti-inflammatoire corticostéroïde, est parfois utilisé dans la salle d’urgence pour casser une crise [391]. Il est d’ailleurs considéré comme un traitement de niveau B mentionné dans le guide de l’American Headache Society (AHS) depuis 2016. Le kétoralac intraveineux, un AINS, est également une option intéressante pour la salle d’urgence et est mentionné par Dre Leroux [398].

• Advil (ibuprofène) [Vente libre]
• Aleve (naproxène sodique) [Au comptoir sans prescription]
• Anaprox (naproxène sodique) [Avec prescription]
• Aspirine (acide acétylsalicylique) [Vente libre]
• Cambia (diclofénac de potassium) [Avec prescription]
• Dexaméthasone IV [En milieu hospitalier]
• Indocid (indométacine) ou générique [Avec prescription]
• Indocid suppositoire (indométacine) ou générique [Avec prescription]
• Motrin (ibuprofène) [Vente libre]
• Naprosyn (naproxène) [Avec prescription]
• Naprosyn (naproxène suppositoire) [Avec prescription]
• Ponstan (acide méfénamique) [Avec prescription]
• Toradol (kétorolac) [Avec prescription]
• Toradol (kétorolac injection) [Avec prescription]
• Toradol IV (kétoralac) [En milieu hospitalier]
• Tylenol (acétaminophène) [Vente libre]
• Vimovo (naproxène + ésoméprazole) [Avec prescription]
• Voltaren (diclofénac) [Avec prescription]

Au final, les options à action rapide pour un traitement plus efficace de la migraine rebelle comportent la poudre de diclofénac, l’indométacine en suppositoire, et le kétoralac par voie intramusculaire ou intraveineuse.

Ergotamines et dérivés

Le premier réel traitement de la migraine provient de l’ergot de seigle, dont l’ingrédient actif, l’ergotamine, a été isolé en 1918 [1]. L’ergotamine a été introduite dans la pharmacopée anti-migraineuse en 1926 et demeure à ce jour un des produits anti-migraineux les plus utilisés à travers le monde en raison de son faible coût et de sa durée d’action relativement prolongée [21,22]. Il ne représente plus le traitement de choix toutefois en raison de son risque élevé de surutilisation, et des nombreux effets secondaires touchant le système vasculaire, particulièrement si le dosage n’a pas été adéquatement établi [21].

Un dérivé de l’ergotamine, le dihydroergotamine (DHE) a été introduit en 1945, étant mieux toléré que son prédécesseur, mais s’est avéré moins efficace. Une version injectable a été également développée, qui est plus efficace pour les crises sévères de migraine [23]. Toutefois, peu importe le mode d’utilisation, le DHE demeure en général moins efficace que les triptans actuels et présente tout de même des effets secondaires importants [24,25].

À noter que quoiqu’en général le DHE est moins efficace que les triptans pour casser une crise, il demeure paradoxalement très régulièrement utilisé en milieu hospitalier pour casser un statut migraineux ou dans le cas d’une migraine rebelle [371]. Quelques raisons peuvent expliquer cette particularité. Premièrement, lorsqu’il fonctionne, l’effet a tendance à être plus complet que pour les triptans, empêchant la migraine d’être traitée que partiellement et refaire apparition dans les 24 heures après l’administration du médicament. Ensuite, le DHE reste efficace même quand la crise est bien amorcée contrairement aux triptans qui doivent être administrés tôt dans la crise. Enfin, les triptans ne sont pas efficaces pour tous les migraineux et le DHE semble souvent efficace dans ce groupe, probablement en raison de son mode d’action plus large quant aux récepteurs visés.

Tout comme l’ergotamine, leur mode d’action est un effet agoniste sur certains récepteurs sérotoninergique (5-HT), mais aussi sur des récepteurs adrénergiques et dopaminergiques [21]. Ce manque de spécificité explique son effet vasoconstricteur très (trop) puissant, et devrait être évité notamment chez les patients avec des maladies cardiaques et vasculaires, de l’hypertension, des maladies du foie et des reins, ainsi que des ulcères peptiques [21]. Comme autres effets secondaires, on peut également noter une augmentation des vomissements et des nausées attribuables à la migraine [260]. À noter que le DHE présente une particularité très intéressante, c’est-à-dire qu’il n’a pas tendance à engendrer de céphalées médicamenteuses, d’où qu’il peut être un médicament de choix lors d’un sevrage [260].

• Brekiya (DHE auto-injectable) [Approuvé aux USA mais pas encore aux Canada] [372]
• Migranal (DHE vaporisateur nasal) [Avec prescription]
• DHE (injection sous-cutanée) [Avec prescription]
• DHE (traitement intraveineux) [En milieu hospitalier].

Anti-psychotiques

Les anti-psychotiques sont souvent utilisés en aigu de façon intraveineuse pour traiter en milieu hospitalier une crise très intense ou un statut migraineux en milieu hospitalier. La prochlorperazine IV a d’ailleurs été ajouté en 2025 aux lignes de conduite dans le guide de l’AHS avec un niveau de preuve A [372].

• Droperidol intraveineux [En milieu hospitalier]
• Haldol (halopéridol intraveineux) [En milieu hospitalier]
• Prochlorperazine intraveineuse [En milieu hospitalier]

Triptans

Il a fallu ensuite attendre 1991 pour voir apparaître un nouveau médicament spécifiquement conçu pour le traitement de la migraine aigüe: le sumatriptan [3]. Malgré 7 triptans actuellement disponibles, le sumatriptan demeure le plus utilisé [4], les nouveaux triptans n’ayant pas démontré leur supériorité [5]. Toutefois, même ce dernier peine à être utilisé convenablement: seulement 10% [6] à 35% [7] des patients migraineux utilisent des triptans. Une des raisons probables est la trop courte durée du soulagement: 2 heures après la prise du médicament, il y a seulement entre 12% (frovatriptan) et 40% (rizatriptan) des patients sans douleur [15]. Les patients désirent généralement un soulagement complet [8] et seulement 38% des patients s’avouent pleinement satisfaits de l’efficacité des triptans [7]. Il faut dire qu’environ 30% des migraineux n’ont aucun effet des triptans sur leurs douleurs migraineuses [287].

Une étude longitudinale sur 12 ans a par ailleurs démontré que depuis l’apparition des triptans, il n’y a pas eu de diminution de l’absentéisme au travail en lien avec la migraine [9]. Enfin, les triptans sont loin d’être exempts d’effets secondaires [10] et sont malheureusement contre-indiqués en cas d’antécédent d’infarctus ou d’angine de poitrine, d’antécédent d’AVC, de certains troubles du rythme cardiaque, d’hypertension artérielle non contrôlée ou d’insuffisance hépatique [11]. À noter que les triptans sont également contre-indiqués chez les migraineux hémiplégiques [260].

Les triptans ont un mode d’action beaucoup plus spécifique que l’ergotamine et le DHE, s’attaquant spécifiquement qu’à certains récepteurs sérotoninergiques, soit les récepteurs 5-HT1B/1D/1F. Les études ont permis de démontrer au moins 3 modes d’action associé à leur effet agoniste sur les récepteurs visés (Figure 16) [26,277].

Premièrement, ils peuvent induire une vasoconstriction rapide des vaisseaux sanguins méningés, via l’activation agoniste des récepteurs 5-HTiB directement sur ces vaisseaux. Ensuite, en agissant directement sur les récepteurs 5-HT1D des terminaisons nerveuses des neurones en provenance du NTC, ils permettent l’inhibition de neuropeptides vasodilatateurs. Ceci est supporté par l’observation que le sumatriptan contrôle les niveaux sanguins de CGRP qui sont normalement augmentés lors d’une crise migraineuse. Enfin, ils agissent directement au niveau central sur le NTC en tant qu’inhibiteur de la neurotransmission, via les récepteurs 5-HT1B/1D/1F, modulant ainsi la nociception.

Malheureusement, les artères coronaires comportent également des récepteurs 5-HT1B, dont l’activation induit une vasoconstriction [277]. C’est la raison pourquoi les triptans sont contre-indiqués lorsqu’il y a maladie cardiovasculaire.

La plupart des triptans sont disponibles, et généralement efficaces, par voie orale. Toutefois, des formulations par voie nasale ou par injection sous-cutanée sont également disponibles (Tableau 1). Ces formulations peuvent parfois s’avérer fort utiles, particulièrement lors de nausées importantes ou vomissements. Ces dernières voies offrent également une réponse thérapeutique plus rapide, en 10 à 15 minutes seulement, mais présentent plus d’effets secondaires [21,28]. À noter que le zolmitriptan et rizatriptan ont une forme orale fondante qui passe évidemment par voie orale mais qui est à action plus rapide que les comprimés traditionnels. Par ailleurs, il survient chez certains migraineux que l’estomac fonctionne au ralenti, ce qui limite l’absorption efficace des médicaments par voie orale. On nomme ce phénomène gastroparésie migraineuse [279].

À noter aussi que les triptans peuvent être contre-indiqués lors de maladies cardio-vasculaires ou cérébro-vasculaires et devraient être utilisés avec précaution chez les personnes âgées [136].

Par ailleurs, il a déjà été dit que les triptans devraient être évités chez les migraineux avec aura basilaire, car il a été avancé que l’aura était liée à une vasoconstriction de l’artère basilaire [159]. Toutefois, cette hypothèse a été réfutée [160] et il s’avère que ce soit probablement plus un changement de l’activité neuronale qui soit en cause.

Le choix du triptan à utiliser initialement dépend beaucoup des préférences de voie d’administration du patient et des coûts associés. Les réponses individuelles à chacun des triptans ne peuvent pas être prédite. Généralement, la dose maximale est initialement prescrite afin de vérifier l’efficacité chez un patient en particulier [138]. Si le triptan s’avère efficace, on peut alors graduellement diminuer la dose afin de déterminer le dosage minimal effectif. Si le triptan tenté ne s’avère pas efficace, il convient alors de tester les autres triptans, car ils ne fonctionnent pas tous également d’un individu à l’autre.

Les effets secondaires sont similaires pour l’ensemble des triptans c’est-à-dire des paresthésies, raideur cervicale, et sensation de pression thoracique [21]. En de très rares occasions, il a été rapporté que les triptans peuvent induire des complications cardio-vasculaires [29]. Lorsque la réponse thérapeutique n’est pas celle souhaitée ou les effets secondaires sont trop importants, il est coutume de changer de triptan ou de modifier la voie d’administration.

Enfin, il est important de mentionner que les triptans doivent être pris dès l’apparition de la douleur à la tête. Ils sont beaucoup moins efficaces si pris trop tard lorsque la douleur est devenue sévère (Figure 17) [30]. Si jamais il y a récurrence, une seconde dose de triptan fait habituellement l’affaire [31]. Toutefois, il faut éviter d’utiliser des triptans plus que 10 jours par mois, afin de réduire le risque de développer une céphalée médicamenteuse.

Enfin, pour ce qui est des coûts, les triptans originaux sont entre 13-17$ par comprimés, alors que les génériques sont entre 3-6$ par comprimé. La plupart des formulations usuelles sont couvertes par la RAMQ ou les assurances.

Gépants

Nouvelle classe de médicaments, quatres gépants ont été approuvés aux États-Unis et pour le moment trois de ces derniers ont pu obtenir leur approbation au Canada [260,341]. Un peu comme les anticorps anti-CGRP, cette molécule tente de limiter l’action du CGRP, en agissant comme antagonistes des récepteurs au CGRP. Toutefois, contrairement aux anticorps anti-CGRP, les gépants sont administrés par voie orale, ils ne sont pas vasoconstricteurs, permettant aux patients avec des conditions cardiaques de les utiliser sécuritairement, en plus de possiblement avoir des effets sur certaines structures centrales. Pour ce qui est de leur efficacité abortive, il semblerait qu’ils ne soient pas aussi efficaces que les triptans mais comporteraient toutefois moins d’effets secondaires, et surtout ils peuvent être efficaces chez des personnes pour qui les triptans ne semblent pas fonctionner ou être tolérés [342,399]. En effet, il a été démontré que la réponse aux triptans n’est pas prédicatrice de la réponse aux gépants, ou tout au moins au ubrogepant [400].

• Nurtec (rimegepant) [Avec prescription]
• Qulipta (atogepant) [Avec prescription]
• Ubrelvy (ubrogepant) [Avec prescription]

Le détail le plus intéressant avec les gépants est qu’ils peuvent être utilisés autant comme médicament abortif (Ubrelvy, Nurtec) que comme médicament prophylactique (Qulipta, Nurtec) [341]. Ainsi, en théorie, un patient qui répond bien aux Nurtec pourrait donc utiliser qu’un seul médicament autant de façon préventive que lors de crises. Toutefois, pour le moment, Nurtec n’est approuvé au Canada que pour un usage abortif de la migraine. Par ailleurs, fait très intéressant, il semblerait que les gépants n’induisent pas de céphalée médicamenteuse [341,401].

Les coûts annuels pour l’aspect prophylactique de Qulipta est estimé à environ 6700$. Les deux autres gépants coûtent environ 30-56$ par comprimé. Pour ce qui est de l’accessibilité à une couverture par la RAMQ, seul Qulipta est sur la liste des médicaments d’exception. Pour les deux autres gépants pour le traitement aigu des crises migraineuses, il est possible de faire une demande de patient d’exception mais ceci est rarement accepté. Enfin, plusieurs compagnies d’assurances les acceptent maintenant.

Ditans

Les ditans sont également une nouvelle classe de médicaments qui ont été approuvés aux USA [260]. Toutefois, pour le moment, le seul ditan qui a été commercialisé aux USA, le lasmiditan (Reyvow) ne sera malheureusement pas disponible au Canada. En fait, en février 2026, la compagnie pharmaceutique responsable de ce ditan a annoncé qu’ils abandonnaient sa production. À suivre si d’autres ditans verront le jour, ou non.

Ils ont une mode d’action similaire aux triptans, en agissant sur les récepteurs sérotoninergiques. En fait, ce sont des antagonistes spécifiques des récepteurs 5-HT1F [277]. Leur mode d’action est donc probablement au niveau des circuits descendants impliqués dans le contrôle de la douleur. De plus, comme il y a des récepteurs 5-HT1F sur les fibres trigéminales, il est possible qu’il y ait également un effet inhibiteur du relâchement de la CGRP, mais cela reste à démontrer [277]. Enfin, tout comme les gépants, ils sont dépourvus d’effet vasoconstricteur, les rendant sécuritaires pour les patients avec des conditions cardiaques, étant donné l’absence de constriction des vaisseaux sanguins autour du cœur [137].

Toutefois, les ditans peuvent avoir des effets sédatifs [344]. Il est donc conseillé de ne pas prendre le volant et d’éviter les activités qui requièrent une certaine vivacité d’esprit dans les huit heures suivant leur ingestion. Les effets sédatifs peuvent également rendre ces médicaments utiles pour les patients aux prises avec des migraines en soirée et qui ont besoin d’un coup de pouce pour s’endormir. Le recours aux ditans doit faire l’objet d’un suivi, car il peut présenter des risques de céphalées médicamenteuses.

Butalbital

Le butalbital est un barbiturique, agissant comme dépresseur du système nerveux central. Les barbituriques sont de nos jours beaucoup moins prescrits en raison de leurs effets indésirables, du risque d’abus lié à une dépendance physique et psychologique, et de l’arrivée sur le marché de molécules à l’action comparable mais aux effets secondaires réduits et à la toxicité limitée. De plus, les barbituriques sont sujets à causer céphalées médicamenteuses et des syndromes de sevrage sévères [265]. Ils sont d’ailleurs bannis dans certains pays d’Europe [266]. Ils devraient donc être utilisés avec prudence.

Par ailleurs, les études ont démontré une efficacité supérieure de cette médication pour le traitement de la céphalée de tension en comparaison à la migraine [265]. Malgré tout, certains patients migraineux semblent parfois que répondre à cette médication [260].

• Fiorinal (butalbital + acide acétylsalicylique + caféine) [Avec prescription]
• Fioricet (butalbital + acétaminophène + caféine) [Avec prescription]

Opioïdes

Tout comme le butalbital, les opioïdes sont sujets à causer de la dépendance et des syndromes de sevrage intenses, en plus de pouvoir causer des overdoses. En fait, comme vous savez sûrement, il y a une épidémie d’overdoses en lien avec les opioïdes, notamment aux États-Unis, avec 42000 décès en 2016, nombre qui semble continuer à augmenter année après année [267]. Ils devraient donc être utilisés qu’en dernier recours. 

• Codéine (codéine) [Avec prescription]
• Demerol (mépéridine) [Avec prescription]
• Dilaudid (hydromorphone) [Avec prescription]
• Morphine (morphine) [Avec prescription]
• Oxycocet (oxycodone + acétaminophène) [Avec prescription]
• Percocet (oxycodone + acétaminophène) [Avec prescription]
• Statex (sulfate de morphine) [Avec prescription]
• Supeudol (oxycodone) [Avec prescription]
• Tramacet (tramadol + acétaminophène) [Avec prescription]
• Tramadol (tramadol) [Avec prescription]
• Tylenol no 1,2,3,4 (codéine + acétaminophène) [Avec prescription]

Myorelaxants

Les myorelaxants, ou relaxants musculaires, sont parfois prescrits dans le traitement aigü de la migraine [260]. Toutefois, ils ne semblent pas efficaces chez les sujets avec céphalée de tension [1042-1044].

• Flexeril (cyclobenzaprine) [Avec prescription]
• Robaxin (méthocarbamol) [Vente libre]
• Robaxacet (méthocarbamol + acétaminophène) [Vente libre]

Stéroïdes

Les stéroïdes sont parfois utilisés en milieu hospitalier pour le traitement de la crise migraineuse intense qui persiste et qui s’avère rebelle aux traitements abortifs usuels [260]. Ils sont alors utilisés en addition à une autre thérapie abortive, principalement par voie intraveineuse [268]. Une étude a démontré une réduction de 26% des récidives dans les 72 heures suivant une telle thérapie [269].

• Dexaméthasone (dexaméthasone) [Avec prescription]
• Medrol (méthylprednisolone) [Avec prescription]
• Prednisone (prednisone) [Avec prescription]

Adjuvants caféinés

Le rôle de la caféine dans le traitement des céphalées est complexe. La caféine utilisée comme adjuvant s’avère utile, tant pour la migraine que la céphalée de tension (TTH) [145-147,1037-1040]. Toutefois, la consommation trop régulière d’analgésiques contenant de la caféine peut mettre le patient à risque de développer une céphalée médicamenteuse [1041]. Par ailleurs, le retrait de caféine peut parfois provoquer une crise migraineuse, constituant donc un facteur déclenchant de la migraine [148,149], particulièrement la fin de semaine [150].Toutefois, un lien entre consommation de caféine et fréquence de crises migraineuses a été observé [151]. L’abstinence de caféine serait donc souhaitable, particulièrement chez les sujets chroniques. De plus, il a été démontré que la caféine affecte le métabolisme du glucose cérébral chez les patients migraineux chroniques [152]. Notons toutefois que la caféine augmente le péristaltisme gastro-intestinal. Certains migraineux pouvant souffrir d’une réduction du péristaltisme, autant pendant les crises migraineuses qu’entre ces dernières [153], la consommation de caféine pourrait à l’occasion être un atout, d’autant plus que cette réduction de péristaltisme est associée à une réduction de l’absorption de la médication abortive utilisée dans le traitement de la migraine [154].

• Excedrin Migraine (acétaminophène + aspirine + caféine) [Vente libre]
• Tylénol Ultra-Efficace (acétaminophène + caféine) [Vente libre]

Autres combinaisons médicamenteuses

Diverses études ont démontré des effets favorables avec la combinaison de diverses molécules [21]. Cette approche est très complexe et nécessite une compréhension approfondie des interactions entre les différents médicaments, en plus de devoir être adapté pour chacun des patients. Notons qu’il semblerait qu’une combinaison de triptans, d’AINS, et de médicament antinauséeux, en particulier la prochlorpérazine, soit très efficace dans beaucoup de cas de crises migraineuses intenses [260]. Par ailleurs, notons qu’il existe depuis peu sur le marché quelques médicaments combinés prêts pour utilisation par voie orale :

• Suvvex (naproxène + sumatriptan) [Avec prescription] [Lien MQ]

Cannabis

Le cannabis récréatif est une plante psychotrope considérée comme une drogue douce, notamment du fait de l’impossibilité de faire une overdose (Figure 24). Une dépendance psychique au cannabis reste toutefois possible, mais non physique comme dans le cas des drogues dites dures. À distinguer du chanvre qui est en fait la même plante mais une sous-espèce avec une faible teneur en molécules psychoactives et utilisée notamment dans l’industrie du textile.

Diverses molécules à potentiel médical sont présentes dans cette plante. En fait, plus de 60 cannabinoïdes sont recensées, mais le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD) sont les plus connues. Le THC possède des propriétés psychoactives agissant sur le psychisme en modifiant le rythme cérébral et possède également des vertus anti-inflammatoires [225]. C’est toutefois le CBD qui se vaut la palme quant à son effet anti-inflammatoire, sans présenter de propriétés psychoactives.

D’autres molécules non-cannabinoïdes sont soupçonnées de jouer également un rôle dans la gestion de l’inflammation et de la douleur, soit direct ou par interaction avec les autres molécules, telles que les terpènes et flavonoïdes [226]. L’absence de ces molécules dans le cannabis synthétique explique probablement le peu d’effet que cet agent pharmacologique a su démontrer [227].

De nombreuses études suggèrent que le cannabis soit efficace dans la gestion de la douleur, en particulier la douleur neuropathique [228,233]. Pour ce qui est céphalées, il y a toutefois peu d’évidences scientifiques de qualité. En fait, une étude randomisée contrôlée s’est intéressée au nabilone, une molécule cannabinoïde synthétique, dans le traitement de la céphalée médicamenteuse, où il ne semblait pas avoir d’effet significatif [229]. Une autre étude classique réalisée au Colorado est souvent citée mais est jugée de très faible qualité [230]. En effet, quoique l’étude suggère une baisse significative de la fréquence des crises migraineuses, elle présentait de nombreuses limites, comme par exemple le manque de groupe placebo et de données quant aux doses, souches utilisées (CBD vs THC) et effets secondaires.

Toutefois, de nombreuses anecdotes [230], résultats préliminaires [231], et mécanismes neurobiologique plausibles supportent l’utilisation du cannabis pour la gestion des céphalées [232]. Une étude récente a analysé les données d’une application médicale pour cannabis [233]. Une réduction d’environ 50% de la sévérité des céphalées migraineuses et non migraineuses a ainsi été observée suite à l’usage de cannabis. Les données ont également suggéré que des concentrés s’avèrent peut-être plus efficaces que la fleur elle-même. Toutefois, son efficacité semble diminuer avec le temps et les patients utilisent des doses croissantes, suggérant qu’une accoutumance peut se développer avec un usage continu.

Heureusement, une nouvelle étude de meilleure qualité a récemment été publiée, incluant enfin un groupe contrôle où un cannabis sans cannabinoïdes était utilisé [396]. On a alors comparé l’effet de cannabis vaporisé de deux compositions différentes, soit THC 11% seul, et une combinaison de THC 6% et CBD 11%. Il appert que les deux groupes ont eu des effets favorables mais le groupe à dominance CBD a présenté de meilleurs gains en termes de soulagement de la douleur et réduction de crises.

En attendant que d’autres études randomisées contrôlées et revues de la littérature viennent conclure une fois pour toute, il appert pour le moment que le cannabis soit un atout dans la gestion des céphalées [347]. Il ne faut pas oublier que son statut particulier peut lui procurer un effet placebo non négligeable. Également, les paramètres optimaux restent à déterminer, tels que le mode d’administration, la proportion des différentes molécules actives, et le dosage. Bref ce n’est pas particulièrement simple de s’y retrouver comme le reflète le titre d’un article scientifique paru dans le journal Current Pain and Headache Reports [346]:

• Cannabis and Migraine: It’s Complicated !

Notons toutefois que quel que soit l’effet sur les céphalées, beaucoup de migraineux mentionnent que le cannabis les aide au minimum dans la gestion du stress et de l’anxiété [234].

• Inhalation de cannabis vaporisé
• Produit alimentaire à base de cannabis
• Huile de CBD ou huile de CBD et THC combinés

Enfin, mentionnons qu’en plus des propriétés anti-inflammatoires attribuées au cannabis, il semblerait que des propriétés anti-épileptiques et anti-oxydatives seraient associées au CBD [348]. Ces bénéfices neuroprotecteurs pourraient avoir un rôle à jouer dans le traitement des commotions cérébrales. Des études seraient d’ailleurs prévues en collaboration avec des équipes sportives professionnelles afin d’éclaircir le rôle potentiel du CBD dans les protocoles thérapeutiques suite à des blessures cérébrales traumatiques. En attendant ces résultats, une étude observationnelle a suggéré que l’impact du cannabis ne soit finalement pas favorable comme envisagé chez les jeunes adultes ayant eu commotion cérébrale [395].

Antiémétiques

La médication antiémétique, ou antinauséeuse, ne fait pas partie de la médication abortive en soi mais peut s’avérer utile en addition à l’acétaminophène ou AINS lorsque les patients ont des crises migraineuses avec nausées et vomissements [21]. De plus, comme mentionné ci-haut, son ajout en combinaison semble augmenter l’efficacité abortive des autres médicaments. À noter que certains sont disponibles sous forme de suppositoire, ce qui est particulièrement utile lorsque les nausées sont trop importantes et que le médicament expulsé n’a pas le temps d’être absorbé. Enfin, quoique son efficacité soit limitée, le gingembre est sécuritaire pour les femmes enceintes.

• Motilium (dompéridone) [Avec prescription]
• Gravol (dimenhydrinate) [Au comptoir sans prescription]
• Gravol Gingembre (gingembre) [Vente libre]
• Maxeran (métoclopramide) [Avec prescription]
• Metonia (chlorhydrate de métoclopramide) [Avec prescription]
• Zofran (odansétron) [Avec prescription]
• Compazine (prochlorpérazine) [Avec prescription]

Autres

Divers autres traitements pharmacologiques abortifs sont actuellement à l’étude, dont des inhibiteurs de la synthase de l’oxyde nitrique [21]. Les études préliminaires sont plutôt favorables quant à l’effet de ces molécules mais il semble y avoir beaucoup d’effets secondaires [289]. Les récepteurs de l’orexine, un neuropeptide important quant au fonctionnement de l’hypothalamus, sont également visés [290]. Les récepteur ASIC (acid-sensing ion channel) et PACAP (pituitary adenylate cyclase activating peptide) sont d’autres exemple de cibles étudiées [291,292].

Usage

Il est généralement recommandé d’utiliser les anti-inflammatoires non stéroïdiens en première ligne, ou l’acétaminophène ci ces derniers sont contre-indiqués. On peut au besoin ajouter des médicaments antiémétiques au besoin. Si les crises ne sont pas bien contrôlées avec cette première ligne de médicaments ne semble pas suffisamment efficace, il est alors justifié d’utiliser les triptans. Si aucun des triptans apporte le soulagement recherché, il est alors conseillé de tenter les médicaments de la troisième ligne, c’est-à-dire les ditans et gépants [273].

2. Médication prophylactique

Il y a également un autre groupe de médicament dit prophylactique, dont le rôle est de prévenir l’apparition de la migraine, de façon à diminuer leur fréquence ou intensité sur une base mensuelle, contrairement aux triptans et aux autres médicaments pour crise aigüe qui ont plutôt comme objectif de bloquer une crise spécifiquement au moment où elle survient. Comme les triptans ne devraient pas être utilisés plus de 10 jours par mois, lorsque les migraineux approchent 10 jours d’utilisation par mois, l’utilisation de médication prophylactique devrait être considérée [279]. Toutefois, ce chiffre peut nettement être revu à la baisse selon le niveau d’invalidité vécu (Tableau 3) [402].

A) Migraine

Toutefois, ils semblent sous-utilisés selon une étude qui arrive à la conclusion que près de 40% des migraineux devraient considérer utiliser ces médicaments alors que seulement 12% en font usage aux États-Unis [12], 6% en France [13], et 2% en Amérique Latine [14]. La prescription de médication prophylactique est complexe en raison des nombreuses classes de médicaments impliquées, des effets secondaires, des interactions avec les conditions comorbides, des interactions entre les diverses classes médicamenteuses prophylactiques qui ont peu été étudiées, et de la grande variabilité interindividuelle quant à l’efficacité des différentes molécules [15]. Il faut aussi parfois combiner plusieurs médicaments prophylactiques pour un avoir une réponse satisfaisante. Il y a ainsi souvent plusieurs essais et erreurs pour trouver le médicament ou la combinaison de médicament efficace, ainsi que son dosage [260]. Une médication prophylactique est jugée efficace s’il y a réduction de 50% de la fréquence des migraines sur une période de 3 mois [16], ce qui n’enlève donc pas le besoin des médicaments pour le traitement de la migraine aigüe [17]. D’ailleurs, la plupart des experts s’entendent pour dire qu’il y a une urgente nécessité d’améliorer l’arsenal thérapeutique pour la migraine, malgré les importants progrès qui ont déjà eu lieu dans les dernières décennies [15]. Évidemment, Pour juger de l’efficacité de la médication prophylactique, il est fortement conseillé d’utiliser un journal de la migraine [34,35]. La liste de médicaments prophylactiques étant très vaste et complexe, ils ne seront pas abordés en détails. Plusieurs sont des anti-dépresseurs, des bêta-bloquants, ou des anti-épileptiques, ou encore des inhibiteurs calciques [41]. Notons enfin que généralement les médicaments prophylactiques sont prescrits aux patients selon les niveaux de preuves disponibles [260].

Traitements de choix, avec un niveau de preuve élevé :

• Atacand (candésartan) [Avec prescription]
• Aventyl (nortriptyline) [Avec prescription]
• Elavil (amitriptyline) [Avec prescription]
• Inderal (propranolol) [Avec prescription]
• Lopressor (métoprolol) [Avec prescription]
• Topamax (topiramate) [Avec prescription]

Traitements de deuxième ligne, avec un niveau de preuve de qualité moyenne :

• Corgard (nadolol) [Avec prescription]
• Effexor (venlafaxine) [Avec prescription]
• Isoptin (vérapamil) [Avec prescription]
• Neurontin (gabapentine) [Avec prescription]

Traitements de troisième ligne, avec un niveau de preuves faibles et/ou avec risques élevés d’effets secondaires :

• Depakote (acide valproïque) [Avec prescription]
• Sandomigran (pizotifène) [Avec prescription]
• Sibelium (flunarizine) [Avec prescription]
• Zestril (lisinopril) [Avec prescription]

Traitement en dernier recours, ayant peu de preuves, mais qui sont tout de même parfois utilisés par les spécialistes, en particulier pour des migraines rebelles, ou parfois pour traiter des conditions comorbides :

• Celebrex (célécoxib) [Avec prescription]
• Lamictil (lamotrigine) [Avec prescription]
• Lyrica (prégabaline) [Avec prescription]
• Namenda (mémantine) [Avec prescription]
• Vimpat (lacosamide) [Avec prescription]
• Zanaflex (tizanidine) [Avec prescription]

Les conditions comorbides et effets secondaires peuvent également avoir un impact sur le choix des médicaments (Tableau 4) [279,403]. Comme exemple d’adaptation en fonction des conditions comorbides on peut mentionner que les asthmatiques devraient éviter les bêta-bloquants, l’amitriptyline peut être adéquate pour des conditions psychiatriques et insomnie, le topiramate peut être à considérer pour les personnes obèses ou épileptiques, et comme on peut s’en douter, les bêta-bloquants seraient tout indiqués pour une personne avec haute tension

Gépants

Comme mentionné plus haut dans la section des médicaments abortifs, les gépants représente une nouvelle classe pharmacologique antagoniste au CGRP et peuvent être utilisés autant comme médicament abortif que comme médicament prophylactique. Ceci est une toute nouvelle réalité pour la thérapie pharmacologique de la migraine et ce médicament échappe ainsi au concept de céphalée médicamenteuse [341]. Atogepant et rimegepant ont été étudiés pour le traitement préventif de la migraine avec des résultats favorables. En effet, environ 50-60% des migraineux ont rapportés une amélioration de 50% ou plus de leur fréquence et/ou sévérité de la douleur [343]. Et c’est environ le tiers qui mentionne obtenir une amélioration de plus de 75%. Il est intéressant de noter que ces résultats s’avèrent supérieurs à ce qui habituel d’observer avec les autres thérapies prophylactiques orales usuelles. Les effets secondaires rapportés dans le traitement préventif de la migraine sont la présence de nausées, fatigue, et constipation. Toutefois, il semblerait malgré tout que les gépants soient en général mieux tolérés que les médicaments prophylactiques oraux auparavant disponibles. À noter que ces médicaments sont très récents et que les observations sur le long terme sont évidemment à venir.

Botox

Le Botox (toxine botulinique purifiée, onabotulinum toxine A) est une neurotoxine sécrétée par Clostridium botulinum, la bactérie responsable du botulisme. Sont en fait distingués huit types de Clostridium botulinum qui diffèrent par les propriétés antigéniques des toxines qu’elles produisent (A, B, C1, C2, D, E, F et G). Malgré le danger associé à la toxine, est utilisée de façon thérapeutique, mais à doses trop faibles pour causer des troubles. La toxine botulinique inhibe la libération de l’acétylcholine au niveau de la plaque motrice et au niveau du système parasympathique, causant ainsi une paralysie contrôlée des nerfs moteurs où elle est injectée. Initialement utilisé pour des fins esthétiques, il a été découvert par hasard que cela pouvait aider à diminuer les douleurs liées à la migraine. Initialement, les chercheurs ont crû que l’effet était en lien avec la paralysie des nerfs moteurs, mais il a été découvert plus tard que le mécanisme pour la migraine semble plutôt en lien avec le fait que la toxine joue également sur les nerfs sensitifs. De plus, il a été démontré sur les animaux que la toxine botulinique A inhibe le relâchement local de glutamate et de certains peptides, dont la substance P et le CGRP, au niveau des neurones nociceptifs [175-177]. Elle est ainsi injectée dans différents muscles du cou et du visage pour le traitement des céphalées. En fait, un total de 30-40 injections sont fait lors de chaque traitement selon un protocole établi (Figure 16). Au Canada, le Botox est actuellement approuvé seulement pour le traitement de la migraine chronique. Un guide de conduite publié par l’American Academy of Neurology cautionne toutefois son utilisation dans le traitement du blasphérospasme, de la dystonie cervicale, certaines formes de spasticité, et les céphalées [235].

Au Canada, le Botox est actuellement approuvé seulement pour le traitement de la migraine chronique. Un guide de conduite publié par l’American Academy of Neurology cautionne toutefois son utilisation dans le traitement du blépharospasme (spasmes des muscles orbiculaires de l’œil), de la dystonie cervicale, certaines formes de spasticité, et les céphalées [235].

Pour y avoir droit, le patient doit avoir tenté au moins 2 ou 3 traitements prophylactiques, dont un antidépresseur, un anticonvulsant, et un antihypertenseur. Malheureusement, le traitement doit être refait à chaque trois mois pour un montant approximatif de 700$ selon le nombre de points injectés, plus les services professionnels, non remboursable par la RAMQ, mais couvert par certaines assurances privées. Pour ce qui est des résultats, les études suggèrent qu’environ 50% des patients migraineux chroniques obtiennent une réduction du nombre de jour avec migraine de l’ordre de 50% [178]. Il a toutefois été démontré inefficace dans le traitement de la migraine épisodique et semble également inefficace dans le traitement de la TTH. Un algorithme a récemment été proposé pour la gestion de l’utilisation du Botox sur le long terme (Figure 17) [236]. Enfin, peu d’effets secondaires graves ont été décrits suivant l’usage du botox, quoiqu’un peu d’inconfort peut être ressenti lors des injections et à l’occasion il peut y avoir abaissement temporaire d’une paupière et/ou une faiblesse musculaire du cou ou des épaules.

Anticorps anti-CGRP

Il y a 4 compagnies pharmaceutiques qui ont des anticorps anti-CGRP actuellement disponibles au Canada. Ces anticorps peuvent être séparés en 2 groupes :

A) Se fixe sur le récepteur :

• Aimovig [Amgen] (erenumab) [Avec prescription]

B) Se fixe sur la molécule elle-même :

• Ajovy [Teva] (fremanezumab) [Avec prescription]
• Emgality [Eli Lilly] (galcanezumab) [Avec prescription]
• Vyepti [Lundback] (eptinezumab) [Avec prescription]

Il est intéressant que ces trois derniers anticorps aient un mode d’action différent de celui d’Aimovig qui vise la neutralisation du récepteur du CGRP (Figure 23) [156]. Il semblerait que leur mode d’action soit plutôt orienté directement vers la molécule de CGRP elle-même [155].

Le premier anticorps à avoir été approuvé au Canada est érénumab (Aimovig) en 2018, pour un coût oscillant alors autour de 6000$ par année [156].

Les 3 autres molécules sont galcanezumab (Emgality), fremanezumab (Ajovy) et eptinezumab (Vyepti), qui ont été approuvées en juillet 2019, avril 2020, et janvier 2021, respectivement. Emgality et Ajovy ont des coûts environ similaires à Aimovig. Pour sa part, Vyepti peut être offert en différents dosages, ce qui peut permettre d’avoir un coût similaire si le dosage minimal est suffisant, ou un coût nettement supérieur si le dosage maximal est requis.

Quoique les coûts soient élevés, les 4 anticorps anti-CGRP peuvent être couverts par la RAMQ, sous certaines conditions, faisant partie de la liste des médicaments d’exception [317]. Pour être admissible, les patients doivent avoir au moins 4 jours de migraine par mois, avoir un diagnostic établi selon les critères de l’IHS, avoir présenté une intolérance, une contre-indication ou une inefficacité à au moins 3 médicaments prophylactiques dont au moins un antidépresseur tricyclique, un anticonvulsant et un antihypertenseur. Contrairement au Botox, les médecins de famille auront la possibilité de le prescrire. Toutefois, dans les faits ce sont plus souvent les neurologues qui vont les prescrire, notamment car leur confirmation du diagnostic de migraine est un atout pour l’acceptation du médicament par la RAMQ.

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 6 mois. Pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par une diminution d’au moins 50% du nombre de jours de migraine par mois. Pour ce faire, il importe de tenir un calendrier des crises lors de la période d’essai. La durée des autorisations subséquentes est de 12 mois.

De plus, certaines des compagnies pharmaceutiques impliquées offrent un programme de soutien, sous certaines conditions. La plupart des assureurs vont possiblement également offrir une certaine couverture sous les mêmes conditions, qui sont les suivantes :

• Il y a au moins 8 jours de migraine par mois;
• Il y a eu échec d’au moins 2 médication prophylactique.

Il peut arriver aussi qu’un essai de botox soit tenté avant de considérer les anticorps anti-CGRP. Malgré ces conditions, les différents anticorps peuvent en théorie tout de même être considérés chez des personnes ayant plus de 4 jours de migraine par mois.

Il faut savoir que les anticorps ne peuvent pas être ingérés par la bouche. Ils sont plutôt injectés de façon sous-cutanée ou intra-veineuse [260]. La plupart sont à être prodigués mensuellement, sauf Ajovy et Vyepti qui peuvent être donnés sur une base trimestrielle. À noter que Vyepti se présente sous forme intra-veineuse alors que les trois autres sont disponibles sous forme d’une seringue pré-remplie ou encore d’un auto-injecteur [190].

Jusqu’à présent, les études se sont avérées très prometteuses et l’utilisation de ces anticorps semble sécuritaire. Et tout comme pour les triptans, un échec avec l’une des molécules ne signifie pas que les autres molécules n’aideront pas.

Les études actuellement disponibles démontrent qu’environ 50% des migraineux épisodiques fréquents ont une diminution de 50% ou plus du nombre de jour de migraine [169-171], alors que c’est environ 40% des migraineux chroniques qui voient leur nombre de jour avec migraine diminuer de 50% ou plus [172-174]. À noter qu’il ne semble pas y avoir de différence majeure quant à l’efficacité entre les différentes molécules offertes actuellement [323].

B) Céphalée de tension

Pour la céphalée de tension (TTH), les anti-dépresseurs, en particulier l’amitriptyline, sont les médicaments de choix. À noter qu’il est important de savoir que quoique ces derniers médicaments soient des antidépresseurs, ils ont également un effet direct sur la douleur et c’est cet effet qui est visé dans le cadre du traitement prophylactique de la TTH [48]. Bref, le patient ne doit pas nécessairement avoir une condition comorbide dépressive pour considérer ces médicaments. 

Amitriptyline

L’amitriptyline (ou amitryptyline) est un antidépresseur tricyclique, inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNa). Différentes études se sont révélées en faveur de l’utilisation de cette molécule dans le traitement prophylactique de la TTH [45-49].

• Elavil (amitriptyline) [Avec prescription]

Autres antidépresseurs

À part l’amitriptyline, peu d’antidépresseurs ont rigoureusement été mis à l’épreuve dans le traitement prophylactique de la TTH chronique. Pour rester dans les molécules IRSNa, la venlafaxine semble également efficace, peut-être autant que l’amitriptyline, mais malheureusement trop peu d’études appuient pour le moment ces conclusions [51]. Un antidépresseur noradrénergique et sérotoninergique spécifique (NaSSA), le mirtazapine a également démontré une certaine efficacité mais encore une fois trop peu d’études appuient ces conclusions [50]. La clomipramine est un médicament psychotrope utilisé comme antidépresseur et anxiolytique. Il fait également partie de la classe des antidépresseurs tricycliques. Il a été démontré comme efficace mais le manque d’études se fait cruellement sentir [52]. Deux antidépresseurs tétracycliques ont été testés dans le traitement prophylactique de la TTH. Ainsi, le maprotiline et la miansérine ont également eu des études favorables mais encore une fois le manque d’études limite leur utilisation [52,53]. Enfin, deux autres antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), le citalopram et la sertraline n’ont su démontrer d’effet favorable dans le traitement prophylactique de la TTH [48,54]. En conclusion, avec les études disponibles actuellement, il est suggéré d’utiliser l’amitriptyline comme premier choix dans le traitement prophylactique de la TTH chronique [1,13,55]. Dans un deuxième temps, il est possible de considérer la mirtazapine ou la venlafaxine. Enfin, la clomipramine, maprotiline et la miansérine ne devraient être utilisées qu’en dernier recours.

• Effexor (venlafaxine) [Avec prescription]

Analgésiques et AINS

L’utilisation de l’ibuprofène dans un cadre prophylactique pour la TTH chronique ne s’est pas avéré efficace. En fait, il y a eu augmentation de la fréquence des céphalées, probablement en raison de l’effet rebond accompagnant les céphalées médicamenteuses [69].

Injections de Botox

Les injections de Botox dans le traitement de la TTH ont été rigoureusement étudiées [55-65]. Une revue systématique de la littérature a conclu que son utilisation est probablement inefficace, voire même potentiellement nocive [66].

Myorelaxants

Deux études s’intéressant au myorelaxant tizanidine (Zanaflex, Sirdalud, Relentus) se sont avérées contradictoires [53,67].

Autres

L’antagoniste des récepteurs NMDA mémantine (Axura, Akatinol, Namenda, Ebixa, Abixa, et Memox) n’a pu démontrer d’effet favorable [68]. Le médicament anti-épileptique topiramate (Topamax) ainsi que l’anxiolytique busiprone ont été démontrés efficaces dans des études cliniques [70,71].

• Topamax (topiramate) [Avec prescription]

Conclusion

Comme vous avez sûrement pu le constater, la pharmacologie des céphalées est assez complexe ! C’est pourquoi j’ai préparé un tableau récapitulatif, surtout à l’intention du professionnel de la santé qui veut garder une liste des médicaments fréquemment utilisés dans le traitement des céphalées sous la main comme référence :

Pour votre convenance, vous pouvez téléchargez le tableau au format pdf ici :