Ce texte a une durée de lecture estimée à 34 minutes !5.1.1 Classification

Aura typique

L’aura typique est de loin le type d’aura le plus fréquent. En effet, il est intéressant de noter que l’aura strictement visuelle compte pour 90% des auras typiques et que ces dernières soient strictement visuelles ou non, il y a dans 99% des cas une composante visuelle. À noter que les migraines avec auras typiques strictement visuelles portent souvent le nom de migraines ophtalmiques. C’est donc dire que les auras sensitives ou aphasiques sont quasiment toujours associées à des troubles visuels.

Il est également à noter que la plupart du temps, lorsqu’il y a plusieurs types d’aura, les symptômes visuels sont les premiers, suivi par les symptômes sensitifs, et finalement les symptômes liés au langage. L’aura visuelle débute ainsi généralement avec des clignotements (phosphènes), une décoloration et des zigzags dans le centre du champ visuel. Ce type d’aura est souvent nommé fortification (Figure 2).

Figure 2 : Fortification. Source: Wikipedia.

Le scotome peut donc paraître comme une tache noirâtre (Figure 3). Toutefois, il arrive à l’occasion qu’un scotome soit scintillant.

L’aura visuelle peut même parfois présenter une hémianopsie latérale homonyme, c’est-à-dire une perte de la même moitié du champ visuel de chaque œil.

Figure 3 : Scotome. Source: Wikimedia.

Il est important de noter que les fortifications et autres manifestations visuelles lors d’une aura migraineuse s’installent généralement de façon graduelle sur plusieurs minutes. Des flashes lumineux font plutôt penser à des pathologies oculaires diverses et nécessite une consultation rapide en ophtalmologie [1]. Par ailleurs, des points noirs ou filaments dans le champ visuel évoquent plutôt la présence de corps flottants (myodésopsies) dans le vitré, affection fréquente et bénigne (Figure 4) [1].

Figure 4 : Corps flottants. Source: Wikipedia.

De son côté l’aura sensitive se manifeste la majorité du temps par des paresthésies en débutant par la main et progressant ensuite vers le bras, pour finir sa course dans le visage et la langue (Figure 5). On qualifie ces paresthésies de topographie chéiro-orales (bouche et main). Il est à noter qu’elles peuvent également parfois couvrir un hémicorps au complet.

Figure 5 : Aura sensitif usuel [125].

Aura de type basilaire

Les symptômes de l’aura basilaire comportent généralement des troubles visuels et sensitifs bilatéraux, de l’acouphène, un vertige, une ataxie, une diplopie, des troubles de la vigilance, pouvant parfois aller jusqu’au coma. L’ensemble évoque une atteinte du territoire artériel vertébrobasilaire. La migraine qui présente ce type d’aura est le plus souvent diagnostiquée chez les jeunes adultes. Originalement, le terme migraine basilaire était utilisé, mais comme le tronc cérébral n’est pas de façon certaine l’origine des symptômes, puisqu’il peut y avoir des symptômes provenant des 2 hémisphères cérébraux, le terme migraine de type basilaire est préféré.

Évidemment, lors de la première manifestation de symptômes basilaires, il y a lieu de suspecter un accident vasculaire cérébral (AVC). Une consultation médicale rapide est donc requise. Rappelons que les symptômes de l’aura sont typiquement transitoires et réversibles, contrairement à l’AVC qui présente des symptômes plus persistants.

Aura hémiplégique

La migraine hémiplégique a la particularité de présenter des symptômes moteurs dans un hémicorps lors de l’aura (Figure 6).

Figure 6 : Aura hémiplégique présentant une faiblesse unilatérale transitoire [125].

Figure 7 : La transmission autosomique dominante. Source : Wikipedia.

Plus rarement, certains muscles extra-oculaires peuvent être affectés, causant une diplopie. On distingue la migraine hémiplégique familiale, où des mutations génétiques ont été identifiées, et la migraine hémiplégique familiale, où il ne semble pas y avoir d’incidence familiale particulière. Il existe au moins 3 types de migraine hémiplégique familiale, selon le gène atteint, et consiste en la seule forme de migraine autosomique dominante (Figure 7). Les enfants ainsi une chance sur deux d’hériter de la maladie à leur tour.

Aura rétinienne

La distinction entre la migraine ophtalmique et la migraine rétinienne tient du fait que cette dernière ne touche qu’un seul œil, alors que la migraine ophtalmique concerne généralement les deux yeux. Les symptômes habituellement associés à l’aura rétinienne comportent une perte de vision unilatérale partielle, parfois même totale.

Toutefois, il est évident que d’autres causes peuvent induire une perte de vision. La durée des pertes de vision peut être d’une grande utilité pour déterminer la cause de la perte de vision [100]. En effet, il est suggéré qu’une perte de vision transitoire d’une durée de quelques secondes, généralement bilatérale, peut être en lien avec un papilloedème. Une perte de vision de quelques minutes est généralement plutôt associée à une amaurose fugace, si la perte visuelle est unilatérale, ou à une insuffisance vertébrobasillaire, si la perte est plutôt bilatérale.

Pour sa part, une migraine va généralement induire une perte visuelle variant entre 10 et 60 minutes. Enfin, une perte visuelle subite qui se prolonge au-delà de 24 heures fait plutôt penser soit à une cause vasculaire, neuropathique, un décollement de la rétine, un glaucome ou une panoplie d’autres pathologies oculaires. Chez la personne âgée, il faut considérer une maladie de Horton jusqu’à preuve du contraire [100].

Conclusion

Les auras peuvent donc être très diversifiées. Toutefois, dans tous les cas, les signes doivent régresser rapidement et être sans séquelle. Après la résolution de l’aura, l’examen neurologique est toujours normal. On comprendra que les symptômes des auras non typiques obligent une évaluation médicale détaillée afin d’éliminer toute autre diagnostic différentiel.

Aura typique sans céphalée

Il arrive à l’occasion qu’une aura soit présente sans que des céphalées suivent l’aura [98]. Évidemment, si un patient migraineux avec aura reconnaît son aura typique, le diagnostic n’est pas compliqué à faire. Toutefois, si les symptômes ne sont pas accompagnés au moins une fois de temps en temps d’une céphalée, il va de soi qu’un diagnostic de migraine peut alors être très difficile à établir, particulièrement si les symptômes n’incluent pas d’aura visuelle.

Il est ainsi possible que différents patients souffrent de paresthésies récurrentes et isolées [99]. Le diagnostic peut en général être prononcé après exclusion des diagnostics différentiels et l’essai de médication anti-migraineuse qui procure alors une réponse positive [99].

Migraine chronique

= migraine transformée

Une migraine chronique est similaire à une migraine sans aura mais avec une fréquence beaucoup plus élevée. Selon les derniers critères de l’ICHD, on peut considérer que la migraine est chronique lorsqu’il y a 15 jours ou plus avec céphalées par mois, dont au moins 8 jours présentent d’autres symptômes associés à la migraine, sur une période d’au moins 3 mois, sans surutilisation médicamenteuse [98].

On la distingue de la migraine épisodique peu fréquente, où une fréquence inférieure à 7 jours de céphalées par mois est rapportée, et de la migraine épisodique fréquente où on dénote entre 7 et 14 jours de céphalées par mois (Figure 8).

Figure 8 : Sous-groupes de migraineux selon la fréquence des crises [303].

S’il y a eu surutilisation de médicament, alors l’IHS propose de donner le diagnostic de céphalée de surutilisation médicamenteuse en plus de migraine chronique probable. S’il y a sevrage et les céphalées persistent alors il est approprié d’enlever le diagnostic céphalée de surutilisation médicamenteuse et de remplacer migraine chronique probable par migraine chronique. À noter à cet effet que les migraines sans aura sont plus propices à devenir chronique que les migraines avec aura.

Les facteurs de risques pour développer une migraine chronique incluent un trauma à la tête, l’obésité, et une fréquence initiale de migraines élevée, une détérioration du sommeil, et la présence de stress chronique [105,303]. En fait, on sait que la plupart des migraines chroniques ont évolué depuis des migraines épisodiques. Entre 3 et 14% des migraines épisodiques vont progresser vers une migraine chronique, la prévalence étant d’environ 2% [104]. Certains chercheurs ont proposé que la cause la plus fréquente de progression d’une migraine épisodique à une migraine chronique est un stresseur qui induit des problèmes de sommeil, menant par la suite à de l’anxiété, et finalement un abus médicamenteux [118].

C’est donc dire que peu de patients se retrouvent subitement victimes d’une migraine chronique sans être préalablement sujet aux migraines. Par ailleurs, la migraine chronique est également accompagnée de symptômes migraineux (e.g. nausée, photophobie) mais de moindre importance.

L’intensité de la douleur est également généralement moins intense que dans les migraines épisodiques mais il peut y avoir des crises plus sévères surimposées au fond moins intense de la migraine chronique.  L’anxiété et la dépression sont souvent comorbides avec la migraine chronique, allant de 75 à 90% des patients [106]. Un détail intéressant est le fait que la combinaison de l’anxiété et la dépression comme comorbidités est associé avec une plus grande invalidité que lorsqu’une seule de ces comorbidités psychiatriques est présente [313].

Complications de la migraine

Status migrainosus

C’est le nom donné à une migraine sévère qui dure plus de 72 heures chez un patient qui est préalablement diagnostiqué avec une migraine sans aura [103]. La céphalée doit être semblable à celles que le patient subit habituellement, mais d’une durée prolongée. Le status migrainosus peut être secondaire à une pathologie neurologique aigüe, un sevrage, une infection, notamment. Il est donc requis qu’une évaluation médicale consciencieuse soit pratiquée. L’évaluation pourra permettre de juger de la nécessité de procéder à plus d’examens, ou non. Les patients avec status migrainosus nécessitent un plan de traitement médical agressif, le plus souvent par voie intraveineuse, combinant plusieurs médicaments. Environ 75% des patients traités de cette façon auront un soulagement acceptable, mais la céphalée revient parfois dans les heures ou les jours qui suivent [303].

Aura persistante sans infarctus

Il arrive qu’un patient ayant préalablement reçu le diagnostic de migraine avec aura présente un ou plusieurs symptômes de l’aura qui persistent depuis plus d’une semaine. Une IRM doit préalablement avoir éliminé un infarctus migraineux. Les auras persistantes sans infarctus sont rares mais bien documentées. Elles peuvent durer des mois, voire des années.

Infarctus migraineux

Il s’agit d’une migraine avec aura typique mais avec des symptômes de l’aura qui persiste pour plus de 60 minutes, avec confirmation par imagerie d’une lésion ischémique [98]. L’infarctus doit être survenu lors d’une attaque migraineuse pour considérer que la migraine en soit la cause.

Les études ont démontré un risque significativement accru d’AVC chez les femmes migraineuses de moins de 40 ans [107]. Des études démontrent que 1-17% des AVC chez les patients de moins de 50 ans sont dues aux migraines [108]. Ces AVC ne semblent pas être en lien avec des pathologies artérielles focales, tel que de l’athérosclérose.

Les symptômes d’un AVC et d’une aura migraineuse peuvent énormément se ressembler. Les symptômes de l’aura migraineuse devraient toutefois être disparus dans l’espace d’une heure, contrairement à l’AVC. Donc chez un migraineux confirmé, si l’aura persiste, il est approprié de considérer une investigation.

Convulsion migraineuse

Les convulsions migraineuses sont des convulsions épileptiques survenant pendant une migraine ou dans une période allant jusqu’à une heure après la migraine. Ce type de convulsions se nomme également migralepsie. Il est connu depuis longtemps que ces deux conditions sont comorbides [102]. Il y a d’ailleurs des liens génétiques qui ont récemment été démontrés entre migraine et épilepsie [101].

Migraine vestibulaire

= vertige migraineux

Même si les symptômes vestibulaires ne font pas partie des critères diagnostiques de la migraine, approximativement 30-50% des patients avec migraine rapportent avoir eu des vertiges, étourdissements, ou problèmes d’équilibre lors d’au moins une de leurs crises de migraines [113].

Il peut être pertinent ici de rappeler que les étourdissements peuvent être de diverses natures. En effet, on distingue le vertige, la présyncope, les pertes d’équilibre à la marche, et la sensation de tête légère (Tableau 2) [75]. Le lecteur est prié de se référer au chapitre 2.7 pour plus de détails à ce sujet.

Tableau 2 : Les quatre types d’étourdissements. Reproduit de [75].

Étant donné la complexité de cet aspect, les étourdissements ne peuvent pas spécifiquement faire l’objet de cette formation. Le physiothérapeute soucieux d’être bien outillé devant un patient présentant des étourdissements est encouragé de suivre les excellentes formations de Mr Alain Godbout sur les pathologies du système vestibulaire.

Toutefois, mentionnons que la direction du nystagmus peut aider à déterminer le type d’atteinte. En effet, une atteinte périphérique présente presque toujours un nystagmus horizonto-rotatoire avec la phase rapide battant en direction opposé au côté atteint, à l’exception du nystagmus accompagnant un vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) [73].

Par ailleurs, notons que lors d’une atteinte périphérique, le nystagmus a tendance à être plus important lorsque l’on regarde dans la direction où ce dernier bat, et il est fréquent de retrouver une ataxie associée à une latéropulsion. À l’inverse, un nystagmus vertical ou rotatoire pure suggère plutôt une atteinte centrale. Paradoxalement, l’absence de nystagmus chez un patient souffrant d’un vertige symptomatique pointe également vers une origine centrale.

De plus, pour qu’un vertige soit d’origine centrale, un signe focal neurologique doit y être associé. En effet, une atteinte spécifique du noyau du nerf vestibulocochléaire sans affecter une structure voisine est quasi impossible [74].

Par ailleurs, il est important de se souvenir que certains médicaments peuvent causer des vertiges, particulièrement les médicaments de la classe des antiépileptiques qui sont maintenant utilisés pour d’autres indications que l’épilepsie, notamment le traitement de la douleur [73].

Ainsi, la combinaison d’une migraine à de tels symptômes vestibulaires est appelée migraine vestibulaire. Il est estimé qu’environ 1% de la population souffre de cette pathologie [115]. Elle semble largement méconnue et probablement sous-estimée [113]. En fait, les migraines vestibulaires sont considérées la deuxième plus fréquente cause de vertiges et la cause la plus commune pour expliquer des vertiges épisodiques [117].

La migraine vestibulaire est pour le moment dans l’annexe de l’ICHD. Voici tout de même les critères proposés par l’IHC pour cette forme de migraine :

Migraine réfractaire

La migraine réfractaire n’est pas dans la classification officielle de l’ICHD. Toutefois, le terme est fréquemment utilisé par les médecins pour qualifier une migraine qui s’avère rebelle aux diverses formes de traitements qui sont tentés pour tenter d’apporter un soulagement à la personne aux prises avec ladite migraine. C’est en quelque sorte un sous-groupe de la migraine chronique, où l’intensité des crises demeure élevée, et s’accompagne presque toujours de troubles du sommeil et de l’humeur, d’allodynie persistante, de douleurs cervicales continuelles, et d’une hypersensibilité incessante aux sons, à la lumière, et aux odeurs [303]. Une approche multi-disciplinaire est souhaitable pour arriver à aider ces migraineux.

Migraines liées au cycle menstruel et à l’enfance

Comme mentionné précédemment, il existe des syndromes migraineux chez les enfants qui se manifeste de façon différente que chez les adultes :