Comme un troisième anticorps anti-CGRP a été approuvé pour utilisation au Canada, j’ai décidé de vous faire un petit topo sur les infos entourant cette classe de médicaments.
Une nouvelle approche prophylactique utilise des anticorps pour bloquer le relâchement dans le cerveau d’une protéine spécifique, le peptide relié au gène de la calcitonine (CGRP), ce qui devrait théoriquement empêcher une partie de la cascade neurogénique inflammatoire dans les tissus méningés menant aux céphalées. En fait, il s’agit du premier traitement orienté spécifiquement vers le traitement de la migraine utilisant des éléments de compréhension de la maladie.
Au moins 4 compagnies pharmaceutiques ont des anticorps actuellement à l’étude ou qui viennent d’être mis sur le marché, et qui peuvent être séparés en 2 groupes :
1. Se fixe sur le récepteur :
- Erenumab = Aimovig [Amgen]
2. Se fixe sur la molécule elle-même :
- Eptinezumab = Vyepti [Lundback]
- Fremanezumab = Ajovy [Teva]
- Galcanezumab = Emgality [Eli Lilly]
Il est intéressant que ces trois derniers anticorps aient un mode d’action différent de celui d’Aimovig qui vise la neutralisation du récepteur du CGRP (Figure 8) [156]. Il semblerait que leur mode d’action soit plutôt orienté directement vers la molécule CGRP elle-même [155].
Au Canada, au moment d’écrire ces lignes, il y a 3 de ces 4 molécules qui sont approuvées. Le premier anticorps à avoir été approuvé au Canada est érénumab (Aimovig) en décembre 2018, pour un coût oscillant autour de 6000$ par année [156]. Les 2 autres molécules approuvées sont galcanezumab (Emgality) et fremanezumab (Ajovy) qui ont été approuvées en octobre 2019 et avril 2020, respectivement. Ces deux dernières molécules ont des coûts environ similaires à Aimovig. L’eptinezumab, pour sa part, a été approuvée récemment aux États-Unis, ce qui suggère qu’une approbation devrait éventuellement suivre au Canada [192].
Contrairement au Botox, les médecins de famille auront la possibilité de le prescrire. Toutefois, la RAMQ et les différents assureurs n’ont pas encore officiellement statué sur les montants éligibles qui pourront être remboursés. Dans cette période grise, la plupart des compagnies pharmaceutiques impliquées offrent un programme de soutien, sous certaines conditions. La plupart des assureurs vont possiblement également offrir une certaine couverture sous les mêmes conditions, qui sont les suivantes :
- Il y a au moins 8 jours de migraine par mois;
- Il y a eu échec d’au moins 2 médication prophylactique.
Malgré ces conditions, les différents anticorps peuvent tout de même être considérés chez des personnes ayant plus de 4 jours de migraine par mois.
Il faut savoir que les anticorps ne peuvent pas être ingérés par la bouche. Ils sont plutôt injectés de façon sous-cutanée. La plupart sont à être injectés mensuellement, sauf Ajovy qui peut être injecté sur une base trimestrielle. À noter aussi que ce dernier se présente sous forme d’une seringue pré-remplie plutôt que d’un auto-injecteur pour les autres anticorps connus pour le moment [190].
Jusqu’à présent, les études se sont avérées très prometteuses et l’utilisation de ces anticorps semble sécuritaire. Il n’est clair pour le moment si l’un des deux groupes semble avoir un avantage thérapeutique. Et tout comme pour les triptans, un échec avec l’une des molécules ne signifie pas que les autres molécules n’aideront pas.
Les études actuellement disponibles démontrent qu’entre 30% et 50% des migraineux épisodiques ont une diminution de 50% ou plus du nombre de jour de migraine [169-171], alors que c’est entre 35% et 40% des migraineux chroniques qui voient leur nombre de jour avec migraine diminuer de 50% ou plus [172-174]. Il est intéressant de remarquer l’effet favorable autant chez les migraineux épisodiques que chroniques, alors que le botox n’a été approuvé que pour usage chez les migraineux chroniques. Par ailleurs, il semblerait qu’il pourrait y avoir un intérêt à utiliser conjointement botox et anticorps anti-CGRP [189]. Il n’y a pas de contre-indication du moins à combiner les deux traitements [191].
De façon générale, il y a peu d’effets secondaires sérieux. Entre 5 et 30% de gens vont présenter douleur et inflammation au site de l’injection, généralement sans conséquence [190]. Par ailleurs, il arrive à l’occasion que les gens vont se plaindre de constipation et douleurs musculaires.
Enfin, il faut savoir que pour le moment, ces médicaments sont réservés qu’aux majeurs. Santé Canada n’a toutefois pas émis de contre-indication spécifique par ailleurs [191]. Il est tout de même conseillé de les éviter chez les femmes enceintes ou qui prévoient l’être [191]. En fait, c’est que le profil de sécurité de ces molécules n’a tout simplement pas encore été établi pour ces groupes de patients. Des études sont ainsi en cours pour les enfants et adolescents. À noter que des études sont en cours également pour vérifier l’effet de certaines de ces molécules sur les céphalées trigémino-autonomiques.
Tableau 1 : Résumé des informations disponibles pour les différents anticorps anti-CGRP.
Références
- [155] American Migraine Foundation. FDA Approves second anti-CGRP treatment for migraine. https://americanmigrainefoundation.org/understanding-migraine/fda-approves-second-anti-cgrp-treatment-for-migraine; Accédé le 16 septembre 2018.
- [156] Leroux E. Anticorps inhibiteurs du CGRP dans le traitement de la migraine. Migraine Québec. https://migrainequebec.com/2018/07/10/anticorps-inhibiteurs-du-cgrp-dans-le-traitement-de-la-migraine; Accédé le 16 septembre 2018.
- [169] Reuter U, Goadsby PJ, Lanteri-Minet M, et al. Efficacy and tolerability of erenumab in patients with episodic migraine in whom two-to-four previous preventive treatments were unsuccessful: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3b study. Lancet 2018;392:2280-2287.
- [170] Dodick DW, Ashina M, Brandes JL, et al. ARISE: A Phase 3 randomized trial of erenumab for episodic migraine. Cephalalgia 2018;38:1026-1037.
- [171] Goadsby PJ, Reuter U, Hallström Y, et al. A controlled trial of Erenumab for episodic migraine. New Eng J Med 2017;377:2123-2132.
- [172] Tepper S, Ashina M, Reuter U, et al. Safety and efficacy of erenumab for preventive treatment of chronic migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Neurol 2017;16:425-434.
- [173] Ashina M, Tepper S, Brandes JL, et al. Efficacy and safety of erenumab (AMG334) in chronic migraine patients with prior preventive treatment failure: A subgroup analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2018;38:1611-1621.
- [174] Tepper SJ, Diener HC, Ashina M, et al. Erenumab in chronic migraine with medication overuse: Subgroup analysis of a randomized trial. Neurology 2019;92:e2309-e2320.
- [189] Migraine Canada. CGRP Monoclonal Antibodies: cost, access and coverage. 2020: Migraine Canada. https://migrainecanada.org/posts/the-migraine-tree/branches/preventive-treatments/cgrp-monoclonal-antibodies-cost-access-coverage; Accédé le 1er mai 2020.
- [190] Migraine Canada. Approbation d’Ajovy (fremanezumab) par Santé Canada. 2020: Migraine canada. https://migrainequebec.com/2020/04/24/approbation-dajovy-fremanezumab-par-sante-canada; Accédé le 1er mai 2020.
- [191] Leroux E. Anticorps inhibiteurs du CGRP : détails pratiques concernant l’accès. 2020: Migraine Québec. https://migrainequebec.com/2019/05/01/anticorps-inhibiteurs-du-cgrp-details-pratiques-concernant-lacces; Accédé le 1er mai.
- [192] Hoffman M. Eptinezumab approved for migraine prevention. 2020: Neurology Live. https://www.neurologylive.com/clinical-focus/eptinezumab-approved-for-migraine-prevention; Accédé le 1er mai.